急性心衰，利尿、扩血管和正性肌力药如何用？

利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药是治疗急性心力衰竭（AHF）的主要药物，具体方案基于 AHF的病理生理学特征或临床分型。近期，《《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》发布》，关于上述3类药物的应用，指南主要涉及以下内容。

利尿剂

利尿剂是治疗心衰的重要基石。袢利尿剂作为治疗 AHF 的一线药物，多首选静脉注射或滴注。呋塞米（速尿）一般首剂量为 20~40 mg，也可用布美他尼（丁尿胺）1~2 mg、或托拉塞米 10 mg。

利尿剂剂量应个体化，一般情况下起始静脉治疗采用较低常规剂量是合理的，而长期使用袢利尿剂的患者、或有大量水钠潴留或高血压的患者可能需要更高的剂量，静脉给药应≥ 2~2.5 倍的口服维持剂量，其后根据疗效和患者状态逐步调整 。在淤血的 AHF 患者使用袢利尿剂后的前 6 h 每小时尿量<100~150 mL 和/或 2 h 尿钠含量 <50~70 mEq，一般提示对利尿剂反应不良。

推荐早期评价利尿剂反应，以识别利尿剂抵抗患者，通过调整给药方式、增加剂量、联合应用利尿剂（如噻嗪类）或其他药物（如 rh-BNP）等快速改善利尿效果。应注意监测血电解质和肾功能，过度利尿可能引起低血容量、急性肾损伤（AKI） 与电解质紊乱如低钾血症等。患者的淤血缓解、病情趋于稳定，即应开始静脉向口服袢利尿剂的转换，尽可能以最低的剂量维持疗效。

血管加压素受体拮抗剂更适用于心衰合并低钠血症的患者。该药副作用主要是血钠增高。

血管扩张剂

经静脉常用的血管扩张剂包括硝酸酯类、硝普钠、α- 受体阻滞剂（乌拉地尔），重组人脑利钠肽由于其强的扩血管作用，也归入此类。

1.硝酸甘油与硝酸异山梨酯 ：

• 硝酸甘油静脉给药，一般采用微量泵输注，从 10~20 µg/min 开始，以后每 5 min递增 5~10 µg/min，直至心衰的症状缓解或收缩压降至 110mmHg 左右 ；

• 硝酸异山梨酯静脉滴注剂量 1 mg/h，根据症状体征可以增加到不超过 10 mg /h。病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。

• 硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药，为避免耐药，可采用偏心给药。严重心动过缓（<40>120 次 /min）患者也不宜使用硝酸酯类药物。

2.硝普钠 ：能均衡的扩张动脉和静脉，同时降低心脏前、后负荷，适用于急性左心衰特别是伴有高血压的患者。

常用剂量 3 μg/(kg · min)，通常以 0.5 μg/(kg · min) 开始，根据治疗反应以 0.5μg/(kg · min) 递增，逐渐调整，直至症状缓解、收缩压由原水平下降 30 mmHg 或血压降至 110mmHg 左右为止。停药应逐渐减量，以免反跳。通常疗程不超过 72 h，长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒，合并肾功能不全患者尤其谨慎。静脉输注时需避光。

3.乌拉地尔：可降低心脏负荷和肺动脉压，改善心功能，对心率无明显影响。

通常静脉注射 12.5~25 mg，如血压无明显降低可重复注射，然后以 0.4~2 mg/min 静脉滴注维持，并根据血压调整。

4.重组人脑利钠肽（rh-BNP）：该药可作为血管扩张剂单独使用，也可与其他血管扩张剂（如硝酸酯类）合用，还可与正性肌力药（如多巴酚丁胺等）合用。

给药方法：1.5~2 µg/kg 负荷剂量缓慢静脉注射，继以 0.0075~0.01 µg/(kg·min) 持续静脉滴注，最大可调整至 0.015~0.02 µg/(kg·min) ；对于血压较低患者，可直接以维持量静脉滴注。

正性肌力药

临床上应用的正性肌力药主要包括儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂、钙增敏剂和洋地黄类药。

1.儿茶酚胺类 ：常用多巴胺和多巴酚丁胺。多巴酚丁胺的剂量一般在 2~20 µg/(kg · min)，但药物反应的个体差异较大，老年患者对药物的反应显著下降。常见不良反应有心律失常、心动过速，用药 72 h 后可出现耐受。正在应用 β- 受体阻滞剂的患者不宜应用多巴酚丁胺。

2.磷酸二酯酶抑制剂 ：常用药物有米力农、奥普力农、依诺昔酮等。米力农增加患者心脏指数的作用不具有剂量依赖性，但其肺血管扩张作用随剂量的增加而增强，首剂 25~75 µg/ kg 静脉注射（>10 min），继以 0.375~0.75µg/(kg·min) 滴注，常见不良反应有低血压和心律失常，早些的研究提示米力农、依诺昔酮可能增加急性失代偿射血分数降低心衰（HFrEF）患者心脏不良事件和死亡风险。盐酸奥普力农在低剂量时，以肺血管扩张作用为主，随着剂量的增加，增加心排血量的作用更为突出并占主导地位，并且不明显增加心率和心肌耗氧量，特别适用于肺淤血伴心排血量降低的 AHF 患者，每日总量不超过 0.6 mg/kg，即相当于 0.4μg/(kg·min) 连续 24 h。肥厚性梗阻型心肌病患者、孕妇与妊娠者禁用该类药物。

3.钙增敏剂（左西孟旦）：左西孟旦宜在低心排血量或组织低灌注时尽早使用，负荷量 12 µg/kg 静脉注射（>10 min），继以 0.1~0.2 µg/(kg·min) 滴注，维持用药 24 h ；如血压偏低，可直接静脉滴注维持量 24 h。使用过程中出现严重心律失常如持续性室性心动过速应停用。

4.洋地黄类药 ：是唯一既有正性肌力作用又有负性传导作用的药物，对于HFrEF、特别是伴房颤快速心室率（>110次/min）的AHF患者多是首选。可选用毛花甙丙（西地兰）0.2~0.4 mg 缓慢静注；必要时 2~4 h 后再给 0.2~0.4 mg，24h 总量不超过 1.0~1.2 mg。也可选用静脉地高辛注射液。

（ 不同临床类型的AHF治疗策略  ）

以上内容摘自：中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会,中华医学会急诊医学分会,中国医师协会急诊医师分会,等. 急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)[J]. 中国急救医学,2022,42(8):648-670