问诊分析：肺结节手术，选择“流水线式”还是“个性化式”？

前言：肺结节如果考虑该手术了，手术方式的选择其他并不是一定的，而是不同的医生理念与选择可能相去甚远。我们经常碰到肺结节原位癌或微浸润性腺癌其实是在边缘位置，却接受了肺段切除，甚至肺叶切除加淋巴结清扫的。这从肺癌诊疗指南上来说，也都符合规范的。因为早期肺癌的标准术式就是“解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术”。但随访肺癌疾病谱的变化，从传统肺癌越来越往磨玻璃肺癌转变，仍守着脱胎于传统实性肺癌的诊疗指南用以指导磨玻璃肺癌的诊疗，总是让人觉得有时非常混乱与脱离实际，所以个人经常认为有很多结友其实做的手术是“合规的过度切除”。今天分享的这位结友，在网络问诊我后在当地医院接受手术，本来医生的建议是切除左上叶的60%，在再次与我沟通后，与当地医生再洽谈，最后接受了楔形切除，尽最大可能维护了更好的肺功能。

病史信息：

基本信息： 

男性， 63岁 。

疾病描述：

左上肺这个结节22年4月7㎜纯磨，23年9月11㎜纯磨，24年4月上海某医院10.5mm混合。上海该医院这个报告是错的。但是扫报告下方二维码，输160013可看到我最近这次该医院的cT影像图片。

已就诊医院科室：

某大学某第二医院 胸外科

上海某大学医学院附属某医院   肿瘤介入科

既往病史：

手术：2019年7月肺右下叶摘除术，腺癌。

希望获得的帮助：

1、 肺共有7个结节，左上肺较多，这次手术切除几个？

2、 左上肺有结节紧贴胸膜，是否已经侵犯胸膜？保险起见，假定已经侵犯胸膜，该如何手术？求教手术方案？

影像展示与分析：

我们先看两肺的结节情况：

病灶1：左肺尖磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，灶内有点状高密度。

病灶2：左上叶微小磨玻璃结节伴空泡征，贴边有高密度点状。

病灶3：左上叶舌段靠心缘侧实性不规则团片影，轮廓欠清，密度过高。

病灶4：左肺淡薄片状磨玻璃影，轮廓与边界不清。

病灶5：右下叶实性结节，偏长条状，轮廓稍模糊，有晕征的感觉。

人工智能辅助系统找出7处病灶，分别列出了大小与风险情况。

左舌段实性不规则病灶的连续层面影像：

病灶中间部分密度过高，边上的磨玻璃成分不规则，整体不是圆形或类圆形。

实性成分缺乏收缩力。

边缘部分毛刺或与胸膜相连的不锐利，没有表现出收缩力。

边缘部位也是纤维条索状似的。

纵隔窗未见钙化。

左上主病灶连续层面的影像：

病灶现出，密度较淡，但轮廓较为清楚。

表面不平，轮廓较清。

密度稍不均，有点状偏高密度。

靠心缘侧似有偏实性成分，灶内密度稍不均。

月牙铲征可见，有微小血管进入，整体轮廓与边界清。

灶内小血管穿行，轮廓与边界较清。

表面有浅分叶征，灶内密度稍不均，邻近有血管走行。

表面稍不平整，轮廓较清。

密度低，但血管穿行有。

小血管进入，密度总体不高。

我的回复：

肺部主要是左肺尖这处是磨玻璃密度结节，有月牙铲征，随访持续存在，整体轮廓较清，应该要考虑肿瘤范畴可能性大，大概是微浸润性腺癌概率大些。胸膜侵犯不至于。绿色框起来的考虑慢性炎可能性大；黄色宽起来的密度很淡，不是确切的结节，可以暂时不需要管；蓝色的像肺间质性病变，或者感染没有完全吸收的样子。我觉得主病灶局部楔形切除就可以，最好是过几个月等其他考虑炎性的这些地方吸收了再开比较好。其他AI找出来的太小的结节不需要管。意见供参考！

后续交流：

患：跟医生沟通后的方案：把您前面三个影像的结节切除，医生说左上肺还剩40%。

我：尽量要少切肺组织，你这种病灶，我的想法是红色的切掉，绿色个这个靠这个心缘旁边的这个，我说可能慢性炎的这个也可以切掉，因为这个反正在边上嘛，切掉化验一下也好的。但如果进去肉眼观察明显是炎性的，不切也无所谓。那些很小很淡的那种不要去切，切不光的，你为了为了把这些很小的带掉，肺损失上叶60%，只剩40%。但以后其他肺上还要长的，这种小的多发的很常见的，你切掉以后它还会还会长，做不到一劳永逸的。就如原来右侧切掉了是肺癌，现在左侧又这么多，右侧也有，所以不能够追求一网打尽，很微小的不要去考虑。

患：按您的建议跟这边医生沟通后，完全采纳了。

追加意见：

左下舌段的基本上不考虑恶性，是慢性炎的关系。与医生沟通下，如果进去看没有恶性的样子，最好不要切，这样肺功能几乎没有影响。只楔切主病灶的话，主病灶这种密度仍是原位癌或微浸润性腺癌可能性较大，切缘阴性就够了。

术后反馈：

感悟：

如果患者没有向我问诊，在该大医院手术，按医生的理念就是行肺段切除，切除左上叶的60%左右，而且是在其右侧做过手术，左侧也是多发结节的情况下。患者年纪也不算太大，后续再有新的磨玻璃肺癌怎么办？还能切吗？抑或下次只能妥协性保守治疗？而这次采用楔形切除，尽可能多保留了肺组织，其实后续再有病灶，不管再行肺段切除或楔形切除就都仍能够进行，甚至若肺功能评估可行，再肺叶切除也并非不可能。该医院建议其切除左上叶的60%（大概率是切肺段，比如固有段切除）当然是规范的，也是流行的。但对于此类病灶来讲，其效果与楔形切除有差别吗？显然是没有什么区别的。我觉得这其实就是“流水线式作业”与“个体化个性化作业”之间的不同！