射频消融在结直肠癌肝转移中的临床应用进展

结直肠癌（Colorectal cancer，CRC）作为目前临床最常见的恶性肿瘤之一，在我国肿瘤死亡率排名中，位于第5位，而在世界恶性肿瘤死亡率中位于第4位。据不完全统计，欧盟每年约有200000人因CRC而死亡，而近年来随着CRC发病率上升，死亡率也出现明显提高的趋势。结直肠癌肝转移（Colorectal liver metastases，CRLM）作为CRC晚期最常见的远处转移事件，如果不及时采取有效治疗，患者的生存期限往往不足5年。

射频消融（Radio frequency ablation，RFA）在近几十年中发展迅速，目前其对于肿瘤的治疗作用已经取得了广泛认可，而随着设备设计、功率改进以及治疗经验逐渐丰富，目前已经成为恶性肿瘤最常用的临床辅助治疗手段。RFA治疗虽然是一项辅助性肿瘤治疗手段，但是目前多项研究证实虽然其在复发率和生存期上无法完全替代手术和手术联合RFA治疗，但是其能够明显缩短住院治疗时间、降低并发症发生率、降低住院治疗费用。本文通过RFA在CRLM治疗的应用现状进行综述，旨在使更多的CRLM患者能够从中获益。

1技术原理

RFA系统主要是指穿刺针、皮肤电极和射频发生器共同组成的闭合回路。临床应用过程中，通常需要在彩超、CT等影像技术辅助下，将射频针经皮穿刺插到病灶处，当射频发生器形成高频射频波的时候，位于穿刺针末端的电极能够发射射频波，从而导致肿瘤组织随之产生相应的高速离子运动，由于摩擦生热，引发作用局部温度短时间内迅速升高，当温度超过42℃时，组织细胞由于高温而出现损伤，若温度超过60℃，组织细胞则由于发生蛋白质变性而出现不可逆性坏死，由此达到消灭局部组织细胞的功效。

在RFA技术发展的初始阶段，射频消融系统多采用单极电极，由于此项技术中电极传递能量受到组织和电极间距离的限制，因此其产热不足，而且电极附近组织由于干燥化、碳化能够引发阻抗升高，电流减慢，从而使组织坏死范围较为局限，临床治疗效果并不显著。随着时间推移，RFA电极逐渐多样化，目前主要有集束电极、冷循环电极以及伞形电极等，其中冷循环电极是目前较为常用的电极类型。

冷循环电极具有双腔套管设计，一腔管向高温区持续注入冷水发挥冷却作用后从另一管返回，不仅有效避免了阻抗升高的问题，减少组织碳化发生，而且有利于电极远处组织获得热量，增大组织坏死半径，使治疗效果更为显著。因此对于射频治疗技术将进行进一步的改进和创新，争取实现肿瘤完整消融、局部复发降低的目标。

2RFA治疗CRLM的适应症

虽然目前临床普遍认可RFA术对于肿瘤患者的治疗效果，而且随着其技术的发展，RFA在临床适应症也逐渐增宽，但是目前对其适应症仍然缺乏数字化的统一性的标准。

虽然，美国NCCN指南将RFA、手术切除以及肝移植作为早期肝细胞肝癌的治愈性手段，但是目前手术切除仍然是肝脏恶性肿瘤的惟一根治方法，因此，目前多推荐应用RFA治疗无法进行手术切除治疗的CRLM患者。Abitabile等认为由于消融坏死区域大小对于可治疗的肿瘤大小具有决定性作用，因此，若肝脏肿瘤直径未超过3 cm，应用RFA治疗其效果是可靠的，但是如果肿瘤直径超过3 cm，则应持谨慎态度。

目前在CRLM治疗中，RFA主要应用在无法手术切除的患者或者联合手术切除进行治疗，相关研究显示RFA能够改善CRLM的治疗效果，提高5年生存率。

3RFA的优势

与手术切除治疗比较，RFA治疗肿瘤具有独特的优势：①RFA治疗肿瘤时，需要利用穿刺针作用在肿瘤内部，因此能够治疗手术无法切除的深部肿瘤；②RFA直接作用在肿瘤组织局部，对于周围正常组织的影响小，能够减轻由于治疗引发的肝功能损伤程度；③RFA属于微创手术，治疗副损伤小，术后并发症少；④RFA在导致肿瘤细胞坏死的同时能够引发特异性细胞免疫，对于预防肿瘤复发具有重要积极作用。目前，国外部分学者提倡对于早期肝细胞癌患者可以首选RFA进行治疗。

4RFA治疗方法和相应特点

4.1开腹RFA

开腹RFA在开腹探查腹腔情况的同时，能够准确对病灶局部进行消融治疗，而且术中能够阻断肝血流，增大RFA治疗范围，能够有效治疗深部肿瘤。但是由于开腹手术损伤较大，术后恢复时间长，因此临床应用并不广泛。

4.2腹腔镜下RFA

腹腔镜下RFA主要是指在腹腔镜辅助下进行肿瘤病灶的消融治疗，其优点主要为创伤小、操作视野清晰、并发症少以及术后恢复快，而且其能够在术中对瘤灶进行准确分期，明确腹腔脏器转移情况。目前腹腔镜下RFA主要应用在表浅肿瘤和邻近重要脏器瘤灶的治疗中，临床通常将腹腔镜下RFA与结肠切除术联合，以提高手术安全性，改善治疗效果。

4.3超声辅助下RFA

经皮超声辅助下RFA作为目前最常用的RFA治疗方法，由于超声具有可视、便捷以及无放射性优点，因此在超声直视下进行RFA不仅准确穿刺，降低了穿刺风险，而且能够观察病情、消融范围等，有利于降低肝组织、周围脏器的损伤。此外，由于治疗区域在水气化作用下能够在超声中呈强回声，因此，其可作为经皮超声辅助下RFA的治疗范围的初步参考标准。

但是，超声引导在肝脏扫查中存在盲区，而且较大肿块需要多次消融治疗，因此超声辅助下RFA对于操作者的技术和经验要求较高。

4.4CT引导下RFA

与超声引导相比，CT引导下RFA更为直观，而且无盲区、无干扰，术中能够及时评估消融效果，但是由于穿刺时为了确认穿刺部位准确，需要进行多次扫描，患者承受的辐射量较大，手术时间较长。而且CT引导下RFA手术平均时间明显长于超声引导下RFA，而且由于术中无法动态反映射频区情况，因此，当肿瘤毗邻大血管、心脏、膈肌、胆囊以及肠管等重要组织时，为了避免造成重要脏器损伤，多采取保守治疗，容易导致肿瘤残留，进而引发肿瘤复发。

5RFA在CRLM治疗中的价值

5.1扩大了CRLM的手术切除适应症

RFA联合手术切除能够扩大CRLM的手术切除适应症范围，从而使部分丧失手术治疗机会的CRLM患者能够采取完整切除（切缘无癌细胞）治疗。对于较大病灶或者多发病灶，可以先采用手术切除大病灶，再用RFA消融小癌灶；对于某些体积较大癌灶，则可以先用RFA消融，再完整切除，从而减少肝脏切除范围。RFA联合手术切除不仅能够通过RFA专用电极在手术预切线面形成凝固性坏死带，减少术中出血、提高手术安全性，而且为实现无瘤切缘提供了可靠保证。

Mayo等通过对2000多例CRLM患者的临床资料进行分析发现，目前CRLM主要采取RFA辅助肝楔形切除术治疗，而较少采用单纯肝脏切除术治疗，特别是半肝切除术、三叶肝切除术等肝脏大部切除术在临床应用中明显减少。

5.2提高化疗效果

化疗作为CRLM常用的治疗措施，不仅能够清除手术切除残留的微小病灶，而且有利于抑制转移癌灶恶化，控制病情发展，同时可能使部分无法手术切除患者能够转化为可切除性CRLM。但是，由于化疗本身具有毒性较大、不良反应多、治疗时间长、耐受差、易耐药、对于较大肿瘤治疗不彻底等缺点，在临床应用中具有一定的局限性，对于体积较大、位置较深、病情较重的CRLM患者而言，单纯采取化疗难以达到良好的治疗效果。

RFA联合化疗能够出现优势互补现象，主要表现为：①化疗能够彻底杀灭残留病灶；②RFA能够延长化疗间歇期；③RFA治疗后，部分CRLM患者可达到影像学完全缓解。研究发现RFA能够对较大癌灶进行毁损治疗，规范性化疗能有效控制较小癌灶，二者联合共同控制肿瘤发展，有利于延长肝转移患者的生存期限。赵明等通过研究证实RFA联合化疗CRLM患者中位生存时间为32月、无疾病进展中位时间为16.8月、2.5年生存率达61.7%，与单纯化疗患者（25月、57.6%和9.9月）相比，具有显著优势。国外多数学者通过实验同样证实了RFA联合化疗治疗的CRLM患者其生存期得到明显延长，其生存情况明显优于单纯化疗者。

5.3治疗可切除性CRLM

虽然RFA治疗不可切除性CRLM效果得到了认可，但是由于目前临床尚缺乏关于单独应用RFA治疗可切除性CRLM的临床研究，仅有的部分研究均为非随机对照、单臂研究和回顾性研究，并且存在组间资料均衡性差、RFA组病例病情重、病例或文献时间跨度大等缺点，因此，临床对于RFA治疗可切除性CRLM的价值仍存在着争论。目前RFA的治疗价值尚未完全发挥，仍有待于临床进行深入研究进一步探索发现。

5.4治疗同期CRLM

随着原发灶、CRLM同期切除理念的发展和RFA治疗技术的发展，腹腔镜辅助下RFA与CRC根治术联合对CRC合并同时行CRLM进行治疗获得了学术界认可，研究认为其不仅能够避免二次手术的痛苦，而且能够发挥腹腔镜技术和RFA技术的优势，但是由于手术风险高、相关研究较少，因此仍需要更多的医学证据进行支持。

CRLM作为CRC主要的致死原因，及时有效治疗是延长患者生存期限最有效的办法，随着RFA的发展，RFA对于CRLM治疗的价值受到临床的广泛认可，其在CRLM临床治疗中的地位逐渐提升，但是在现有研究水平下，RFA的治疗作用仍未充分彰显，仍然缺乏大量循证医学证据，而相关的前瞻性研究更是凤毛麟角。随着研究水平的提高、经验的累积，RFA在CRLM治疗中将扮演越来越重要的角色。