胡大一：切勿在患者身上做过多
2014-01-07 胡大一 中国心血管病杂志
“不要在患者身上做得过多”是医圣希波格拉底向医生发出的警世恒言。过度医疗不仅伤害了患者的健康和生命，也重创了医生职业的尊严和本应得到的社会尊重与信任。如不认真控制，过度医疗猛如虎。回顾我国近几十年心血管医学史上曾发生过的一些事，发人深省。 20世纪50-70年代，我们曾经用有限的几种不良反应极大的抗心律失常药物（奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺）积极“围剿”治疗本无预后意义的早搏。当发现了
“不要在患者身上做得过多”是医圣希波格拉底向医生发出的警世恒言。过度医疗不仅伤害了患者的健康和生命，也重创了医生职业的尊严和本应得到的社会尊重与信任。如不认真控制，过度医疗猛如虎。
回顾我国近几十年心血管医学史上曾发生过的一些事，发人深省。
20世纪50-70年代，我们曾经用有限的几种不良反应极大的抗心律失常药物（奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺）积极“围剿”治疗本无预后意义的早搏。当发现了局麻药物利多卡因有抗室性心律失常作用后，我们对所有患急性心肌梗死的患者常规使用静脉利多卡因预防和治疗室性心律失常，也用之治疗无器质性心脏病的室性早搏。对心肌梗死后的单形性室性心动过速患者，用电程序刺激诱发心动过速，做抗心律失常药物筛选，20世纪80年代曾在美国普遍开展，之后被淘汰。国内曾盲目使用Ic类抗心律失常药物（明显阻滞钠通道，显著降低动作电位0相上升速率和幅度，减慢传导性的作用最为明显）口服甚至静脉注射治疗急性心肌梗死和心力衰竭患者的急性心律失常，导致死亡风险明显增加。
一直到20世纪80年代中期的心律失常抑制试验( CAST)才揭示：I类抗心律失常药物（钠通道阻滞药）用于治疗心肌梗死伴有射血分数下降和心力衰竭患者伴有的室性早搏与非持续室性心动过速，虽可减少心律失常，但明显增加总病死率与心血管死亡。在美国，由此所致意外死亡比美国民航史上的全部空难和朝鲜、越南两次战争阵亡的士兵还要多出很多。
经食管调搏技术曾风靡全国。几乎所有窦性心动过缓的患者都被“扫荡”了一遍。测定窦房结恢复时间、窦房传导时间并用阿托品与普萘洛尔（商品名：心得安），去除交感迷走影响，测定窦房结固有频率，又因此不恰当或过度使用了多少起搏器？而且把诊为病态窦房结综合征的老年人又戴上冠心病的帽子。中国病态窦房结综合征近半数病因为冠心病，闹了一场历史笑话。
因为心血管内科重症监护( CCU)监测或24h动态心电图发现夜间长间歇而置入起搏器。老年人心房颤动，因夜间长间歇，被起搏的理由很能唬人——“不安起搏器，心率快了，不能用药。为了用药安全，必须安起搏器。不安，没法治，心脏可随时停跳”。更有甚者，急性下壁心肌梗死一过性的房室阻滞也被永久起搏了。北京大学人民医院接受全国各地因起搏导线感染而需冒风险拔除电极的患者中，三分之二的起搏器从未工作过。
我们曾盲目使用洋地黄以外的正性变力性药物治疗心力衰竭。今日气囊漂浮Swan-Ganz导管、主动脉内球囊反搏(IABP)和体外反搏也不像早年用得那么广泛。曾热闹一时的激光冠状动脉成形和激光心肌打孔技术都昙花一现。
今日最值得关注的是冠状动脉支架的不恰当使用、过度使用甚至滥用。美国支架约80%用于急性冠状动脉综合征，中国支架的80%用于稳定性冠心病，包括体检过度做冠状动脉CT发现的临界性病变。即使在法规相对健全、指南执行相对较好、有医保监管拒付的情况下，美国心脏病学学院(ACC)质控评估仍发现稳定性冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中12 010不恰当，38%疗效不确定，合理规范使用仅占50%。我国的支架使用，一是适应证过乱过泛；二是本该接受冠状动脉旁路移植术的左主干与多支病变的患者却被置入支架；三是药物支架使用率近乎100%，术后又无系统的康复与二级预防。
近期阅读了一篇系统随访文献，近10年8400多例接受PCI的患者，支架治疗对总病死率、心血管死亡、再住院与再次血管重建，不仅不是保护因素，而且明显增加事件的独立危险因素。支架用于急性心肌梗死救治，99%使用恰当，降低心肌梗死急性期病死率，抢救保存心肌，保护左心室功能，也延长远期存活。急性心肌梗死患者大多仅需1个支架，成本低，效果好。未必一定用成本高的药物洗脱支架。而对稳定性冠心病患者，大多情况为缓解心绞痛的对症治疗，并不改善预后（至少不确定），反而常常用了多个支架，且都是药物洗脱支架，带来即刻或长期血栓与出血的风险。一旦发生，可能导致急性心肌梗死，甚至猝死。左主干和多支病变，尤其合并糖尿病与心力衰竭的患者，冠状动脉旁路移植术的远期效果更好，应该优先选择，而在我国相当大比例的这类患者被置入了多个支架。
ACC/美国心脏病学会(AHA)指南明确指出，冠状动脉CT在无症状成人心血管风险评估中应用的研究较少，不推荐用于该人群的风险评估。我国滥用该技术的情况极为严重。把CT、核磁共振等多种高成本技术组成套餐，开价上万甚至十余万的体检关注的究竟是老百姓的健康还是先富起来那部分人口袋中的人民币？
技术规范使用，保护患者；不规范使用，伤害患者，也伤害医生。过度医疗是患者的风险，也是医生与医院的风险，是导致医患关系难以和谐的根源。
为什么过度医疗在全世界普遍存在（仅程度不同）?
为什么在不同历史时期过度医疗屡禁不止？
第一、医学存在大量未知数，病因明确的疾病极少，疾病的复杂性带来诊断不确定，在疾病诊治过程中难免不恰当或过度使用一些诊治技术。
第二、我们多年来遵循经验医学传统，后来才逐渐明白循证行医的必要。
第三、西方现代医学为单纯生物医学模式，不可避免忽略疾病的心理与社会因素。见病变不见病，见病不见人，容易产生技术至上、科学主义和对生物技术的迷信与崇拜。
第四、趋利性的医疗服务模式推动过度治疗。收入奖金与手术量、药品支架数挂钩，大型设备的成本回收包产到户，落实到科室与个人。既有利益驱动，又有任务压力，加上不合法的灰色收入诱惑，使过度医疗愈演愈烈。
科学主义、生物技术崇拜与经济利益驱动的联姻，成为过度医疗最强大推手。
控制过度治疗，需标本兼治，出组合拳
一、要加强法规建设，用法律威慑少数滥用技术伤害患者生命的医生。
二、要有健全的医保拒付惩罚机制，有效遏制过度医疗。
三、要建立健全公开、公平、公正的技术质控体系，开展实效研究。不能由少数技术专家既当运动员又做裁判员，自说自话。假数据比无数据更可怕！
四、要加强指南的推广与落实，并进一步制定可操作的恰当使用技术标准，避免指南过于原则的缺陷。过于原则的指南容易被过度医疗者钻空子。如有关证据／观点不能充分说明有用和（或）有效的Ⅱb类推荐的项目也被大力推荐，已经证实和（或）一致公认有益、有用和（或）有效的操作和治疗的Ia类、有关证据／观点倾向于有用和（或）有效的Ⅱa类与Ⅱb类项目在指南中都被告知可行。
五、要重视医学人文。从医学教育到毕业后教育，都要重视提高医生的人文素质与临床基本功培训，走出生物技术迷信崇拜误区。疾病在患者身上，治疗是否恰当，患者感受最清楚。当医生一定要坚持患者利益至上，时时考虑患者利益，一切为了人民健康。
六、要加大公众健康教育，培养提高患者与公众参与治疗决策的能力。
学会“明智选择”，不在患者身上做得过多。我们的临床医生每天出门诊和查房时，都要先常规想想，接诊的每个患者不需要做什么，我们不该做什么，再把该做的事认真做好。一个逐渐成熟的医生会更清楚不该做什么。不但知道如何开始，也清楚知道何时停下。这样当医生，才有价值，有成就感，才有滋有味。
作者：胡大一
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