ASA知识更新专题之产科麻醉知识更新
2018-05-09 王国林 vision麻醉眼界
资料分析显示，医生的错误操作是导致新生儿死亡、脑缺氧/损害、产科麻醉科医生遭遇投诉的首要原因，其问题主要在于缺乏沟通，麻醉处理延迟。
产科麻醉常见问题
产科麻醉神经阻滞常见的神经并发症为凝血功能紊乱，其原因主要为妊娠性血小板减少、先兆子痫和免疫功能受损，目前以血小板70×109/L为行硬膜外麻醉的最低标准，应用皮质激素的患者也不应选择椎管内阻滞。应用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）不是椎管内阻滞的禁忌证，但NSAIDs合并应用其他影响凝血功能药物的情况下，则不选择椎管内阻滞方式。
产科麻醉常用药物不得不提抗生素和阿片类药物。孕期应用最多的抗生素为呋喃妥因、甲硝唑、阿莫西林、阿奇霉素和异丙嗪等。美国的医保数据显示，14.4%的孕妇应用阿片类药物（如二氢可待因、可待因、羟考酮），应用阿片类药物的原因通常为治疗腰背痛、腹痛、关节痛、三叉神经痛、肌痛等。
根据疾病预防控制中心（CDC）2014年的调查报告，全球女性的平均初次怀孕年龄为26岁4个月，较2000年增加5个月。孕产妇年龄增加存在一系列问题，如围产期胎儿死亡率明显增加，高血压、孕期糖尿病、前置胎盘和胎盘破裂发生率增加。
连续胎心监测可以预防胎儿缺氧，防止低氧造成的神经系统损害，麻醉科医生在产科麻醉前后均应监测产妇的胎心，而放置导管时则无需监测胎心。此外，观察胎心的时间增加1小时，可减少剖宫产（CD）率。
新生儿复苏
资料分析显示，医生的错误操作是导致新生儿死亡、脑缺氧/损害、产科麻醉科医生遭遇投诉的首要原因，其问题主要在于缺乏沟通，麻醉处理延迟。当新生儿出生，如果外界给以刺激后其缺氧状态仍不能缓解，则进入继发缺氧期，此时再给以刺激，则患儿恢复自主呼吸的几率较小，需要呼吸支持复苏处理。因此，如果新生儿情况还未达到需要复苏，可以选择延迟性脐带结扎，从而降低脑室内出血、高血压，减少输血，降低坏死性小肠炎的发生率。并且，麻醉科医生需注意术中保温措施，低体温可导致患儿脑室内出血、呼吸抑制、低血糖、脓毒症。
妊娠女性的非产科手术麻醉处理
妊娠女性的非产科手术约为0.3%~2%，其中阑尾手术居多，还包括体外循环心脏手术、需要控制性低体温和降压的神经外科手术和肝移植等。行手术麻醉时，麻醉科医生应考虑母体的各重要脏器功能保护，以及药物致畸、胎儿宫内误吸和早产等情况。麻醉药的影响均在B、C级水平，仅苯二氮卓类药物为D级（有阳性的危险证据）。麻醉药物多数通过阻断N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体和易化γ—氨基丁酸（GABA）受体活性发挥作用，有动物研究表明，麻醉药物能够增加细胞凋亡。所以，对于接受择期手术的孕产妇，建议其在妊娠后3个月再做手术。
对于妊娠女性的非产科手术麻醉处理，首要的一点是避免宫内窒息，维护宫内环境稳定，这取决于母体的动脉氧分压、携氧能力和子宫胎盘灌注。母体由于肺功能残气量减少、氧耗增加，所以耐受无通气时间缩短。过度通气，可导致母体胸内压增加，回心血量减少；通气不足，则二氧化碳（CO2）浓度增高，引起胎儿酸中毒、心肌抑制等。
孕妇早产与手术（尤其是盆腔手术）刺激有关，预防早产应注意以下事项：氯胺酮的剂量>2mg/kg时，可增加子宫张力，麻醉科医生需避免使用；孕妇的气腹压需控制在15mmHg以下，以减少对子宫循环灌注的影响，其动脉血二氧化碳分压（PaCO2）也应维持在30~35mmHg范围内。
妊娠女性的非产科手术麻醉处理注意事项如下
①推荐女性在怀孕前三个月尽量不做择期手术；②产科麻醉前、手术后，麻醉科医生与产科医生一起检查胎儿心率并记录；③孕期16~18周后即可给予孕产妇胎心监测；④减少全身麻醉及区域阻滞使用的麻醉药剂量；⑤避免术中低血压，采用去氧肾上腺素的效果比麻黄素更好；⑥虽无临床研究证实，但主流观点认为较之全身麻醉，区域阻滞对胎儿的影响更小。
作者：王国林
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