Front Med：伏立康唑治疗系统性红斑狼疮并发真菌感染后骨髓增生异常综合征1例

伏立康唑主要用于治疗免疫功能低下患者的进行性和可能危及生命的感染。伏立康唑是一种广谱的三唑类抗真菌药物，通过抑制真菌细胞色素P450介导的14a-甾醇的去甲基化来抑制麦角甾醇的生物合成并产生抗真菌作用。在人体中，伏立康唑主要在肝脏代谢，同时抑制肝细胞色素P450系统。80%的代谢物随尿液排出，20%随粪便排出。这种药物对侵袭性真菌曲霉和念珠菌感染有效。大多数患者对三唑类抗真菌药物有很高的耐受性。最常见的副反应(轻至中度)是视力损害、发热、皮疹、恶心、呕吐、腹泻、头痛、幻觉、外周水肿和腹部不适。与停药相关的最常见副作用包括肝功能衰竭、皮疹和视力损害。此外，胃肠道问题，如恶心、腹痛、呕吐和腹泻，是临床环境中最常报道的不良事件。在一项随机、双盲、多中心安全性和耐受性研究中，伏立康唑最常见的副作用是短暂性视力障碍(23%)、发烧(12%)、腹泻(9%)和呕吐(7%)。在另一项评估伏立康唑治疗成人侵袭性曲霉病的多中心观察性研究中，与伏立康唑治疗相关的不良反应率为18.5%(22/119)。严重的不良反应包括幻觉、中毒性肾病、神经毒性、肝毒性、心因性脑病、肝脏副作用(10.1%)和肾毒性(3.4%)。此外，最新的伏立康唑说明书提到了涉及多个系统的“罕见不良反应”，包括骨髓增生异常综合征(MDS)。然而，与伏立康唑相关的MDS样反应的临床报道很少。在此，我们报告一例系统性红斑狼疮患者，他有真菌感染，并经历了伏立康唑治疗后的骨髓增生异常综合征。

病例介绍:在此，我们报告一例罕见的系统性红斑狼疮患者，真菌感染，在伏立康唑治疗后出现MDS样不良反应。患者因胸闷、呼吸困难入院3天。入院后痰培养白色念珠菌感染，开伏立康唑口服。使用伏立康唑后出现视力损害、恶心、呕吐、呃逆、中下腹痛、意识障碍、谵妄、幻觉、反应迟缓、皮下淤斑等药物相关不良反应，血清肌酐逐渐升高、少尿、下肢水肿加重。此外，外周血细胞减少，骨髓活检显示骨髓MDS样改变。停用伏立康唑后，药物相关不良症状消失，血细胞减少和MDS变化明显改善，后续每隔6个月进行骨髓穿刺证实。

表1 患者的实验室结果

图1 患者实验室检查结果的变化

图2 首次骨髓穿刺结果。(A)流式细胞术:流式细胞术显示1.6%的骨髓细胞为原始细胞或未成熟细胞。(B)显微镜(×400):骨髓中有核红细胞增殖活跃，很容易看到原始/未成熟细胞;红细胞增多，巨幼细胞易发现;巨核细胞未减少，骨髓间质未见明显胶原纤维化。(C)免疫组化(×400): CD34原始/未成熟细胞(+)，占10%-15%，部分弱阳性，多为红系前体细胞;巨核细胞(+)、小巨核细胞和淋巴小巨核细胞可见;MPO粒细胞(+);CD71有核红细胞(+);少量CD20 B细胞散在(+);CK(−);CD56中有少量NK细胞分散(+)。

结论:应考虑骨髓增生异常综合征(MDS)，红细胞增生明显活跃，伴巨幼细胞转化。

图3 6个月后第二次骨髓穿刺结果。(A)流式细胞术:流式细胞术未发现急性白血病、NHL或高危mds相关免疫表型异常的明显证据。(B)显微镜下(×400):骨髓中有核红细胞增殖活跃;可见粒细胞谱系所有阶段的细胞，大多数是成熟阶段的细胞，同时很容易看到苍白的核样细胞;红细胞数量少，以中晚期红细胞为主，呈分散、小簇状分布;可识别的巨核细胞数量少，大小不一，分布分散;骨小梁间未见明显胶原纤维化。(C)免疫组化(×400): CD34原始/未成熟细胞(+)，约占1%;CD117原始/未成熟细胞(+)，未见增加;CD42b:巨核细胞(+)，数量增多，以小巨核细胞为主;CK(−);CD71有核红细胞(+);MPO粒细胞(+);CD138少量浆细胞散在(+)。结论:骨髓试验阴性，无MDS指征。

结论:本病例提醒我们在使用伏立康唑治疗时应考虑患者的个体差异，密切监测伏立康唑血药浓度。否则应注意可能影响伏立康唑代谢的药物，并在用药过程中密切观察患者的相关不良症状，减少药物不良事件的发生。

原始出处：

Xie GL,  Wang XS,  Hu LY,Myelodysplastic syndrome-like response after voriconazole treatment of systemic lupus erythematosus complicated with fungal infection: a case report.Front Med (Lausanne) 2023;10