明晰现状，探寻我国房颤患者抗凝治疗改善的方向和策略

在长城心脏病学大会2020暨亚洲心脏病学大会2020（GW-ICC/AHS.20）在线召开期间，由武汉大学人民医院唐艳红教授主持，武汉大学人民医院黄从新教授和上海交通大学附属第一人民医院刘少稳教授在第一直播间就我国房颤患者抗凝治疗现状、未来努力方向、新型口服抗凝药（NOAC）发挥的作用等进行了深入讨论，为临床房颤患者抗凝治疗提供了重要信息。

中国房颤抗凝取得进步，但仍有很大改善空间，且应加强规范抗凝

唐艳红教授：据您所知，目前我国房颤患者抗凝治疗的整体情况如何？

黄从新教授：首先，全国房颤预防栓塞事件的一个重要策略就是规范抗凝治疗。中国房颤中心项目数据库资料提示，4年前抗凝率37%，今年截至9月的资料显示抗凝率达到62.1%，说明抗凝治疗已引起广大患者和医务人员的高度关注，有非常大的进步。虽然这并不代表全国抗凝水平，仅是申请房颤中心项目建设或已获得房颤中心匾牌的医院数据，但可以看到中国规范抗凝状况改善的总趋势。但这只是抗凝率，并不是规范抗凝，以华法林为例，INR监测率仅为20.1%。欧洲最新发布的房颤诊断和管理指南明确提出，NVAF抗凝应优选NOAC，而我们现在NOAC应用比例只占40.7%，还有很大提升空间。另外，即使应用NOAC，对服药后出血倾向和肝肾功能的监测也存在不足。第二，不同等级医院抗凝关注度存在差别，大型尤其是教学医院规范抗凝率较高，选用NOAC的医生和患者较多，越到基层如二级医院乃至基层卫生组织，抗凝率就越低，NOAC应用比例也偏低。

基层抗凝率低下，我国整体抗凝改善还有很长的路要走

唐艳红教授：上海的房颤抗凝治疗情况又是怎样的？

刘少稳教授：强调抗凝是因为房颤患者合适人群进行抗凝的获益非常大，可使卒中和其他血栓事件减少约70%左右，减少死亡率近30%。对慢性病来说，一种干预能带来这么多获益，其他药物几乎做不到。上海大医院房颤中心数据可能与全国水平差不多，甚至略好，但是基层确实还不容乐观。我们2010年和2015年在上海郊区做过调查，2010年在4000位居民中发现104例房颤患者，仅1例接受抗凝治疗。上海老龄化程度几乎和西方一样，60岁以上人口已接近30%。2015年在4万多＞65岁的居民（入户率约97%）中发现800例房颤患者，抗凝率5.9%，5年增加了5倍是可喜的，但只有5.9%。问卷调查显示，25%的患者不知道自己有房颤，35%知道有房颤但因无症状未去医院就诊，真正医生建议抗凝而患者拒绝的比例仅4%。2015年调查持续随访至今发现，不抗凝的房颤患者死亡率相当高。因此，我国抗凝治疗还有很长的路要走。目前，部分NOAC在上海已经可以医保报销，但郊区状况还不容乐观，边远地区可能会更差。

房颤抗凝工作方向：深入筛查，提高规范抗凝意识，呼吁政策支持，做好流行病学调查

唐艳红教授：接下来需要加强哪些工作来推动我国房颤抗凝的进一步改善？

黄从新教授：为何很多患者未接受抗凝治疗？第一，知晓率偏低。一是很多患者不知道自己有房颤。明年中国房颤中心项目要往基层推进，与社区和基层卫生组织联手将筛查工作深入到每个角落。二是房颤患者不知道有严重的并发症需要预防，卒中会给家庭、社会带来沉重负担。我们要努力做好全社会的健康教育和科普宣传。第二，一些基层以及大医院医务人员尤其是非心血管学科医务人员规范抗凝意识还不够，要进一步提升从业人员对抗凝规范管理的认识。第三，患者支付能力。强烈呼吁从事医保政策制定和医保管理的政府工作人员高度关注抗凝药物对房颤患者的重要性。第四，中国房颤流行病学资料不足，往往引用20年前的数据。房颤中心联盟正在组织新的房颤流行病学调查，希望全国同仁高度关注，希望全国各个省级联盟或市级联盟做好这项工作，明确中国房颤患者数量、年龄分布、流行趋势及相应的并发症损害等，可能为制定防治策略和政策提供帮助和依据。

NOAC获益风险比明显优于华法林，得到指南一致推荐

唐艳红教授：NOAC上市以来在很多国家迅速发展。欧洲指南也将NOAC作为NVAF患者的一线推荐。其理论背景和依据是什么？对我国抗凝有何启示？

刘少稳教授：NOAC问世至今已有10余年，不断累积的随机对照研究以及真实世界数据一致提示NOAC与经典的华法林相比，有效性不差甚至略优，有的NOAC还能减少总体死亡率，最大的好处是安全性明显提高，出血尤其是严重出血、颅内出血减少50%甚至70%~80%，获益风险比明显优于华法林。而且用药比较简单，服用固定剂量即可，无需经常监测抗凝强度，受食物、药物的干扰非常少。因此从2016年开始，不同指南逐步增强对NOAC的推荐。若房颤患者需要抗凝，NOAC可及则应该首选NOAC；一些特殊人群如房颤合并冠心病，若适用NOAC则首选NOAC，优于华法林。国际上抗凝最好的国家是北欧，瑞典、丹麦的房颤抗凝率超过90%，他们拥有从医生到自我教育、管理、取药等的完整体系。所以我们不但要增强教育，呼吁政府支持，可能还有多个方面需要改进。

华法林是给西方人的礼物，NOAC是给亚裔人的礼物

唐艳红教授：艾多沙班是我国第4个上市的NOAC。在日本和韩国，艾多沙班应用排在NOAC的第一位。您对艾多沙班这种药物如何评价？对医生有何建议？

刘少稳教授：现在国内用于房颤的NOAC有3种，阿哌沙班在国内未获得房颤适应证。最新的是艾多沙班，由日本研发，在亚洲患者中的数据较多，是相对更安全的X因子抑制剂。艾多沙班的ENGAGE AF-TIMI 48随机对照研究的随访时间最长，样本量2万余例，且对照组华法林质控非常好，TTR达到68%，在4种NOAC房颤研究中最高。艾多沙班与控制如此好的华法林相比，还能够明显减少出血，甚至减少总死亡率和心血管死亡率，因此其安全性值得信赖。有这样的说法，华法林是给西方人的礼物，NOAC是给亚裔人的礼物。亚裔有其特殊性，如中国人饮食多样，不同季节不同地方一日三餐都在变化，这与华法林应用存在冲突，华法林需要饮食越简单越固定越好，因此NOAC不仅安全性良好，给我们带来的获益包括减少血栓栓塞事件、减少死亡率以及并发症等方面，都明显优于西方人群。艾多沙班在这方面有更多的证据，因此亚洲包括中国台湾、日本、韩国这些经济比较发达的国家和地区，艾多沙班应用相当普及。

小结：关注房颤群体，全社会共同努力推动房颤规范抗凝改善

黄从新教授在总结中强调，我们全社会要高度关注近千万房颤人群及其中会发生栓塞事件的近60万人群（每年），要高度关注房颤规范化抗凝的科学管理，包括药物选择。我们有理由相信，全社会的共同努力将推动对房颤患者的关注度和对房颤抗凝的支持度，会让习总书记的“生命至上，人民至上”在这一单病种管理中得到具体体现。我们将为此继续努力！