所有糖尿病患者都要改变生活方式！ESC最新指南：2类饮食推荐，四大并发症注意事项

▎药明康德内容团队编辑

根据国际糖尿病联合会（IDF）最新数据，全球现有成人糖尿病患者共约5.37亿，其中绝大多数是2型糖尿病。

2型糖尿病患者发生冠状动脉疾病、卒中、心衰、房颤以及外周动脉疾病的风险要比非2型糖尿病患者高2~4倍。不仅如此，2型糖尿病合并心血管疾病的患者相较于单纯心血管疾病患者预后更差。例如，与单纯心衰患者相比，糖尿病合并心衰患者心血管疾病死亡风险升高50%~90%。因此，糖尿病患者十分有必要在心血管疾病的预防和管理方面接受针对性的建议。

近日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）重磅发布《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》（以下简称“指南”），为降低糖尿病患者心血管疾病的发生风险提供了多方面详尽建议。指南工作组主席、德国Aachen大学医院的Nikolaus Marx教授在大会中强调，跨学科的、以患者为中心的临床管理手段将在降低糖尿病患者心血管疾病发病率、死亡率，提高其生活质量方面具有至关重要的作用。该指南于2023年8月25日同步发表在心血管领域顶级期刊《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）上。

截图来源：European Heart Journal

新型评分工具助力评估心血管疾病风险

据估计，25%~40%的心血管疾病患者存在未被发现的糖尿病。鉴于这两种疾病对治疗和预后的重要影响，指南建议对所有心血管疾病患者进行系统性糖尿病筛查。此外，在所有糖尿病患者中对心血管疾病的存在与否或发病风险进行评估也同样重要。指南引入了一种名为“SCORE2-Diabetes”的新型评分，以评估2型糖尿病患者的10年心血管疾病（包括致死性和非致死性心肌梗死、卒中）风险。该评分综合了常规心血管疾病风险因素（年龄、吸烟、血压、胆固醇水平）信息与糖尿病特异性信息（诊断时年龄、血糖水平、肾功能），将患者分类为低、中、高或极高风险患者。

糖尿病患者都应改变不健康的生活方式

指南建议所有糖尿病患者改变不健康的生活方式，以降低心血管疾病发生的可能性。在伴有肥胖症的糖尿病患者中，减重更是治疗的基石之一，建议伴有肥胖症的糖尿病患者接受减重治疗并保持日常锻炼。

Look AHEAD试验（共涉及5145例2型糖尿病患者；患者平均年龄58岁，平均体重指数[BMI]为36 kg/m²）的结果显示，通过营养咨询、膳食替代以及运动等手段进行生活方式干预，患者平均体重减轻8.6%，糖化血红蛋白（HbA1c）和血压（BP）水平也发生了与之相关的显著降低。此外，接受生活方式干预的2型糖尿病患者微血管疾病并发症（如慢性肾病）的发生风险显著降低（HR=0.69；95%CI 0.55~0.87；P=0.002），心血管疾病风险因素也随之改善。

指南强调，Look AHEAD研究的进一步长期随访（干预9.6年后进行观察，共16.7年）结果表明，干预1年时体重减轻≥10%的患者死亡风险降低21%（HR=0.79；95%CI 0.67~0.94；P=0.007）；患者体脂量的下降与心衰（包括射血分数降低的心力衰竭[HFrEF]以及射血分数保留的心力衰竭[HFpEF]）发生风险降低显著相关，而腰围的下降仅与HFpEF风险降低显著相关。

DiRECT试验是一项在2型糖尿病患者中开展的开放标签、整群随机试验。入组患者被分配接受包含运动的体重管理计划（干预组），或指南规定的最佳实践治疗（对照组）。试验结果显示，12个月时，干预组几乎一半的患者缓解至“非糖尿病状态”，并停用降糖药物。

指南强调，所有的糖尿病患者都应该戒烟，并采用“地中海饮食”或“富含不饱和脂肪酸的植物性饮食”来降低心血管疾病的发生风险（这两种膳食模式富含植物性食物，如水果、蔬菜、豆类、坚果等，红肉类食物摄人较少，特点是不饱和脂肪酸摄入量高，并使用橄榄油作为主要的脂肪来源）。此外，糖尿病患者需牢记“每一步路都不白走”，每周至少进行150分钟的中等强度运动（如快走、慢跑、慢的游泳、娱乐性的打球等），或75分钟的高强度运动（如快步、越野滑雪、比赛性质的打球等），也可选择等量的中等强度和高强度运动的组合。

药物治疗推荐：选择具有心血管获益的药物

根据大型临床试验的结果，指南更新了糖尿病合并心血管疾病患者的治疗建议。当前指南推荐，无论患者血糖控制水平、合并使用的降糖药物如何，所有糖尿病合并心血管疾病患者可接受SGLT2抑制剂和/或GLP-1受体激动剂治疗（或同时联合标准抗血小板治疗、降压治疗和降脂治疗）以降低冠心病和卒中的发生风险。

四大并发症的筛查

• 心衰：临床就诊时系统性筛查

糖尿病患者的心衰管理同样是最新指南的关注重点。与未患有糖尿病的患者相比，糖尿病患者发生心衰的风险是其2~4倍。此外，许多糖尿病患者存在未被发现的心衰。指南建议糖尿病患者在每次临床就诊时接受心衰体征和症状系统性筛查，从而可以在更早期接受心衰相关治疗。基于大型临床试验的数据，指南建议糖尿病合并慢性心衰的患者接受SGLT2抑制剂治疗，以降低因心衰住院或心血管疾病死亡的可能性。

• 慢性肾病：至少每年筛查一次

糖尿病诱导的肾损伤是全球慢性肾病发生的最主要原因之一。在糖尿病患者中，慢性肾病与肾衰竭和心血管疾病的较高发生风险相关。指南建议通过检测肾小球滤过率和尿中白蛋白水平的方式，至少每年对糖尿病患者进行一次慢性肾病筛查。此外，2型糖尿病合并慢性肾病的患者应接受SGLT2抑制剂和/或非奈利酮进行治疗，因为这些药物可在标准治疗的基础上进一步降低心血管疾病和肾衰竭的发生风险。

• 房颤：机会性筛查

糖尿病患者发生房颤的风险每年增加3%，而房颤会增加糖尿病患者卒中、心衰和死亡发生的可能性。指南“首次”推荐，65岁及以上的糖尿病患者需通过脉搏或心电图（ECG）进行房颤机会性筛查。此外，65岁以下人群也建议进行机会性筛查，尤其是当患者存在其他风险因素（如高血压）时。

• 高血压：定期测量血压

指南最新推荐，所有糖尿病患者都应定期测量血压，从而实现对高血压的“早发现”、“早治疗”。

未来研究的开展需关注性别差异

与男性相比，糖尿病是女性心血管疾病更强的危险因素。大型临床试验的数据并未表明女性和男性需要不同的治疗，但值得注意的是，女性在相关试验中的代表性数据不足。指南建议，未来临床试验的开展需采用性别更加平衡的招募策略，且应在预设分析中解决性别差异问题。