Stroke：新型口服抗凝剂不是静脉溶栓的禁忌症？
2020-04-01 杨中华 脑血管病及重症文献导读
2020年2月来自美国的Shima Shahjouei等在 Stroke 上公布了他们的系统性综述和 meta 分析结果，他们对 tPA 静脉溶栓前接受 DOAC 抗凝者 IVT 的安全性进行了分析。
直接口服抗凝剂（Direct oral anticoagulants，DOAC）是直接凝血酶或 Xa 因子抑制剂，越来越多用于预防栓塞事件。随机临床试验显示，与华法林相比，在预防缺血性卒中和血栓栓塞方面DOAC（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）具相似或更有效的作用。尽管 DOAC 具有潜在的获益和安全性，但是这些患者仍然有卒中的风险，大约为每年1-2%。
对于接受静脉溶栓（IVT）的患者，越来越多的患者正在接受 DOAC 治疗。
最新2018年 AHA/ASA 指南推荐发病4.5h 内服用华法林的患者，只有 INR<1.7才允许静脉溶栓治疗。AHA 不推荐服用直接凝血酶抑制剂或直接 Xa 因子抑制剂的患者接受溶栓治疗，除非经过详细的凝血检查（比如，活化部分凝血活酶时间、INR、ecarin凝血时间、凝血酶时间或直接Xa因子活性）发现药物已经被清除，以及最后一次服药的时间已经超过了48h。与 AHA/ASA 指南一样，2018年法国血管神经学会和2018年法国止血和血栓研究组建议对于 IVT 前48h 停服 DOAC（肾功能正常）的患者，卒中的管理是一样的。如果 DOAC 的最后一次服用的时间距离较近，法国血管神经学会和法国止血和血栓研究组鼓励进行血栓切除术。然而，该指南允许除了检测 DOAC 的血浆浓度和标准凝血试验以外，基于是否给予了 idarucizumab、或医院类型采用 IVT 治疗。2018年日本国家临床指南关于抗凝患者的卒中溶栓意见指出，当 INR<1.7以及 aPTT 低于基线数值的1.5倍（<=40）时可以IVT。该指南把最后一次服用 DOAC 的最小时间间隔推荐为4h，并且推荐给予0.6mg/kg 阿替普酶代替标准剂量0.9mg/kg 阿替普酶。另外，在该指南中并未推荐在 IVT 前或机械取栓时给予 idarucizumab。
2020年2月来自美国的Shima Shahjouei等在 Stroke 上公布了他们的系统性综述和 meta 分析结果，他们对 tPA 静脉溶栓前接受 DOAC 抗凝者 IVT 的安全性进行了分析。
该 meta 分析共纳入了50324例急性缺血性卒中患者。其中 DOAC 366例，华法林 2133例，未抗凝50324例。我们发现48h 内服用 DOAC 未增加 IVT 后 sICH 的风险。DOAC vs 华法林：sICH 的 NINDS 标准，OR 0.53 [95% CI， 0.18–1.52]；ECASS II 标准，OR 0.77 [95% CI， 0.28–2.16]。DOAC vs 未抗凝：NINDS，OR 1.23 [95% CI， 0.46–3.31]；ECASS-II，OR 0.92 [95% CI， 0.33–2.55]。
同样，不限制最后一次服用 DOAC 的时间时也没有发现增加 sICH 的风险，DOAC vs 华法林：NINDS (OR， 0.85 [95% CI， 0.49–1.45])， ECASS-II (OR， 1.11 [95% CI， 0.67–1.85])； DOACs vs 未抗凝治疗： NINDS (OR， 1.17 [95% CI， 0.43–3.15])， ECASS-II (OR， 0.87 [95% CI， 0.33–2.41])。纳入的研究未发现异质性（I2=0%）。
该综述还提供了123例IVT 前使用或未使用逆转药物患者的详细资料。溶栓前接受idarucizumab和未接受idarucizumab患者的出血转换(OR， 1.48 [95% CI， 0.50–4.38])、症状性出血转换(OR， 0.47 [95% CI， 0.09–2.55])或早期死亡(OR， 0.60 [95% CI， 0.11–3.43])没有显着性增加。
最终作者认为对于经过筛选静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，先前服用 DOAC 未增加 sICH 的风险。
原始出处：Shahjouei S, Tsivgoulis G, Goyal N, et al. Safety of Intravenous Thrombolysis Among Patients Taking Direct Oral Anticoagulants: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2020 Feb;51(2):533-541.
作者： 杨中华
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