难以置信！3年前左主干末端大致正常，3年后次全闭塞！

病例资料

患者男性，65岁，因间断胸痛20天，加重1天入院。

现病史：患者于2024年5月1日开始间断出现胸骨后压榨样疼痛，偶伴左肩放射痛，活动后加重，5月20日就诊于我院急诊，查心电图（18:51）示：窦性心律，ST段改变，cTnI 0.9ng/ml，给予负荷量阿司匹林、替格瑞洛，诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死。

既往史：冠心病史3年，2021年6月曾行冠脉造影术，现未服药。高血压病史20年；高脂血症病史5年；吸烟史20年。

查体：BP 95/67mmHg，神清，精神差，两肺未闻及湿啰音，HR 67bpm，律齐，未闻及病理性杂音，腹部（-），双下肢无浮肿。

辅助检查

急诊化验：

入院心电图（6+2现象）：

既往心电图：

回顾冠脉造影

2021年6月11日：

LCX开口狭窄85%，建议行PCI术，患者拒绝PCI术。

初步诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

            急性非ST段抬高型心肌梗死

            心功能I级（Killip分级）

2. 高血压3级很 高危组

3. 高脂血症

4. 低钾血症

CRUSADE出血风险评分

CRUSADE出血风险评分17分，出血低危组。

GRACE危险评分

GRACE风险评分163分，高危组！

冠脉造影

2024年5月20日：

LM体尾部斑块破裂，狭窄90%，LCX开口狭窄99%，近端完全闭塞。

RCA远端至LCX侧支循环。

下一步如何处理？

1. 冠脉搭桥？（首选，SYNTAX 31分）

2. 处理LCX CTO病变？

3. 处理LCX+左主干病变？

充分告知患者CABG/PCI利弊后，患者家属拒绝CABG，签字要求行PCI术。

治疗过程

EBU 3.5指引导管到位，Runthrough导丝尝试通过LCX未成功，果断选择直接处理左主干病变，使用2.5×20mm预扩囊PTCA。（IABP预备）。

4.0×15mm支架植入。

4.0×9mm后扩囊支架内优化。

IVUS证实支架贴壁不良，MLA=12.62mm²。

4.5×15mm支架囊支架内优化，造影剂总量80ml。

IVUS证实支架贴壁良好，MLA=15.37mm²。

术后情况

术后心电图：

术后心脏彩超：EF 56%，未见明显节段性室壁运动异常。

cTnI：酶峰提前。

治疗方案

随访

心脏彩超：EF 57%，未见明显节段性室壁运动异常。

随访心电图：

个人小结

1. 对于左主干病变，术前应充分评估病情，分析病变特点，灵活制定手术策略，做好器械准备，原则上，应常规准备IVUS及IABP，术后加强抗血小板治疗。

2. 左主干病变支架必须优化、精准释放，术前、术中、术后应用IVUS指导左主干病变治疗十分关键，合理运用可减少支架内再狭窄、术后MACE事件发生率。

3. 左主干富含弹性纤维，病变大多以纤维结缔组织增生为主，病变极易延伸、扩展，应尽早干预，规范用药，做好冠心病二级预防，避免病变进展，无从下手。