李进教授：曙光已现，路迹可寻，胃癌免疫治疗前途光明

不论是《中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫检查点抑制剂临床应用2020版》，还是《CSCO胃癌诊疗指南2020版》，胃癌的免疫治疗推荐均成为了备受瞩目的亮点。以纳武利尤单抗为代表的免疫检查点抑制剂开创了胃癌三线治疗的新标准。在2020 CSCO免疫治疗云端对话之综合治疗论坛上，特别邀请到同济大学附属东方医院的李进教授就胃癌免疫治疗指南推荐背后的故事，以及胃癌免疫治疗的前景进行专访。

李进，主任医师、教授、博导，上海同济大学附属东方医院肿瘤医学部主任，亚洲肿瘤联盟（FACO)主席，中国临床肿瘤学会（CSCO）前理事长，上海市抗癌协会胃肠肿瘤专业委员会副主任委员，CSCO药物安全专家委员会主任委员，北京市希思科临床肿瘤学研究基金会理事长，中国医师协会结直肠癌专业委员会副主任委员，中国医学继续教育学会腹部肿瘤委员会副主任委员，2000年赴美国耶鲁大学从事肿瘤基因和生物治疗的博士后研究工作。2003年回国任职于上海肿瘤医院肿瘤内科主任。2016年7月调任上海同济大学附属东方医院肿瘤医学部主任。

学术领先，可及性优先，基于国情制定指南

2020年《CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南》的修订体现了很多最新的免疫治疗研究进展，特别是在肺癌、胃癌、肠癌领域。这提示免疫治疗已经进入一个新阶段，研究者不仅仅在肺癌这样对免疫治疗比较敏感的肿瘤上继续开拓新的用药方法和新的用药适应证，同时对免疫治疗相对不敏感的其他一些实体瘤也进行了相应探索，包括错配修复基因缺失的肠癌、胃癌的三线治疗等。此次指南的修订基于最新临床研究进展，同时也充分考虑到中国作为发展中国家肿瘤患者基数大的现状，秉持药物可及性、科学性等原则进行免疫治疗用药指南的撰写，以期为广大临床工作者提供切实有效的帮助。指南撰写的目的只是进行推荐，并非刚性规定。考虑到该指南是CSCO免疫治疗专家委员讨论所决定的，也体现了广大肿瘤工作者的普遍需求，希望能够为临床工作者提供一些参考。如若在应用过程中觉得指南制定有不恰当的地方，或者有待改进的地方，欢迎大家向CSCO办公室提出建议。

临床证据充分，不良反应少，纳武利尤单抗成为胃癌三线治疗新选择

中国是胃癌大国，胃癌患者占据了全球约48%的比例，因而胃癌治疗一直是中国肿瘤专家所重点关注的领域。能够为广大胃癌患者提供服务，是我们一直梦寐以求的奢望。而今这个奢望终于落地，除了中国研究者开发的阿帕替尼能够为晚期胃癌三线治疗提供帮助外，如今我们又有了新的免疫治疗产品——纳武利尤单抗。自ATTRACTION-2研究结果公布后，基于其亚洲人群数据，纳武利尤单抗作为晚期转移性胃癌患者三线治疗选择由Ⅲ级推荐上升为Ⅰ级推荐（ⅠA类证据）。此次推荐是基于纳武利尤单抗已经获得了比较充足的临床证据，考虑到一部分患者可能对小分子抗血管靶向药物不能耐受，或是由于年纪较大、体质较弱等原因使用阿帕替尼可能导致一些不良反应的产生，而免疫检查点抑制剂相对而言毒性反应比较低，可能发生一些自身免疫反应性疾病，其他毒性反应都可耐受。有鉴于此，CSCO免疫治疗专家委员会和胃癌专家委员会将纳武利尤单抗推荐作为二线化疗失败后的三线治疗，以供大家参考和应用。

胃癌免疫治疗展望：前途光明，道路曲折

免疫治疗在胃癌领域中的应用，可谓前途光明，但道路曲折。众所周知，在所有实体瘤中，胃癌和肠癌对免疫治疗相对不敏感，如何将对免疫治疗不敏感的肿瘤变成敏感的肿瘤，需要临床肿瘤专家积极探索。目前已经发现对一些分子标记物筛查富集之后的患者，例如CPS≥10的晚期胃癌患者，肯定能够从免疫检查点抑制剂中获益，只不过目前尚未启动头对头前瞻性大型临床试验加以证明。我们只能从既往所进行的临床研究的亚组分析中得出这样的结论，虽然亚组分析得出的结论不足以支撑政府部门给予适应证的获批，但至少分子标志物的筛查在免疫治疗中非常重要。

此外，还可通过联合用药提高抗肿瘤效果，将冷肿瘤变成热肿瘤。例如，免疫治疗药物可联合PARP抑制剂、VEGFR抑制剂、CSF1R抑制剂等小分子靶向药，通过不同机制把本来对免疫治疗不太敏感的肿瘤变成比较敏感的肿瘤。其二，免疫检查点抑制剂与其他免疫治疗药物联合，如与提高T细胞活性的白细胞介素、以及LAG-3、TIM-3等免疫相关的制剂联合以提高治疗效果。其三，可通过与其他免疫靶点相结合生成双功能单抗、三功能单抗等，进行全新的免疫治疗探索。其四，免疫检查点抑制剂还可与细胞免疫治疗如CAR-T联合等。一些针对新靶点如Claudin 18.2的研究、以及TIL、CAR-NK等细胞免疫治疗技术都有可能为胃癌的治疗带来帮助。

相信在未来的5~10年，肿瘤治疗的黄金时代将会到来，相信未来的胃癌治疗将迎来飞跃发展和重大突破。