重症呼吸康复在患者救治中的特殊疗效、方法及要注意的问题
2017-12-09 郭丹 中日医院外聘专家 呼吸界
患者男性四十八岁，咳嗽四个月，呼吸困难两个月，2015年起从事化工厂管理工作，工作环境中与金属和煤炭粉尘接触较多，吸烟时间二十年。现在诊断疾病为：重症肺炎、特发性肺间质炎、类固醇类糖尿病。
病例介绍
先做临时减低耗氧指导取得患者信任
我们见到患者时，他在使用阳压呼吸机维持呼吸，P76/分、R33/分、咳嗽时的R56/分、BP104/75mmHG、SPO296%。患者焦躁紧张、在床上呈仰卧位。因为昨夜的剧烈咳嗽显得很憔悴，但是，从他的动作中可以判断他的体干活动能力无明显受限（鉴于患者的呼吸困难状态不可行体干ROM测定）。
看了病例，大概了解患者的情况后，根据他的现状，我们首先给他减少耗氧，做了卧位姿势的指导：首先让他在仰卧位下将双膝屈曲，减少了腹肌的牵拉，让腹部放松；再是将膝关节下面放枕头软垫将屈曲的膝关节稳定；然后让他全身尽可能的放松，用温和的语言与患者交流，以减少他精神上的紧张。
延长呼气以改善快速浅表呼吸
与患者建立了信赖关系后，我们做了改善患者呼吸方法的指导。首先让患者尽可能地平静呼吸，虽然他的面部被阳压呼吸机遮住，但是还是尽量看着他的表情，让患者将呼气的时间略略延长，这种呼气方法患者很不习惯，我就扶住患者屈曲的双腿使他的卧位姿势更加稳定，然后一边注视着他的表情，一边用另一只手轻轻的抚摸在他的腹部发出“呼～”的声音，诱导着他将呼气时间拉长。这种用腹式呼吸延长呼气时间的方法是为了让患者扩大胸腔容量，多呼出CO₂，从而达到更多的吸入O₂的目的！而且一边解释一边和患者一起做呼气练习。这样的方法容易得到即时效果，患者呼吸数降了每分钟10次左右，SPO₂变99%-100%！患者相对地提高了血液中的氧气含量，患者的心脏负担相对得到缓解。
我们又将延长呼气是为了改善快速浅表呼吸的目的给患者讲清楚，得到了他的理解和合作。同时调节了室内的亮度及家属说话的声音高度，尽量让家属给病人提供一个安静放松的环境。让患者情绪得到调节，减少紧张因素，从而达到减少耗氧的目的。
康复运动要避免空气干燥诱发患者咳嗽
12月5日，我们再度来到患者的病房，看到患者已撤掉了呼吸机，改成面罩吸氧，情绪很好，正在看手机。患者很高兴的告诉我：昨天教的方法非常好！
根据患者当前的情况，当天的训练内容增加了上下肢末梢运动。先是双手抓握20次，确认无呼吸困难后，再进行肘关节的屈伸运动20次。做两肩关节的交替屈曲动作（交替运动是卢茜博士的主意）和踝关节的底背屈运动。运动次数以运动后无呼吸困难加重为准，少量多次的进行。除此之外，还要考虑到室内温度和湿度调节，温度在20度至25度、湿度在65%-70%左右为佳。这样可以预防因空气干燥而刺激呼吸道诱发咳嗽。
最后要提醒的是，重症呼吸康复，先要减少耗氧，扩大胸腔容量，改善吸氧现状，改善环境，尽可能的创造让患者的交感神经少兴奋的环境，使患者得以休息，减少患者的恐惧心理要素，让患者安心的接受医疗是我们应该必须考虑第一医疗目的。
作者：郭丹 中日医院外聘专家
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