【协和医学杂志】DRG支付方式对肺癌住院患者医疗资源利用和医疗质量的影响

医疗保险支付方式是指医疗保险费用拨付的具体方法和途径。参保患者在使用医疗服务后，由医保机构向提供医疗服务的医疗机构支付费用，以补偿参保患者所消耗的医疗资源。根据国家医疗保障局2019年发布的《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》^[1]，疾病诊断相关分组(DRG)是一种以医疗资源消耗强度为分组轴心，应用统计控制理论原理将患者归类的新方法，其基本思想是以病例诊断和/或操作等特征相似的诊断相关疾病进行归类组合，是衡量医疗服务质量效率和进行医保支付的重要工具。

医疗质量是医院生存和发展的生命线,也是评估医院整体水平的重要指标，而评估医疗资源利用的效率和合理性，对于提升医院综合管理水平、改善医疗服务质量至关重要。2021年，国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》^[2]，明确到2025年底基本实现病种、医保基金全覆盖。随着DRG的推进，其对医疗资源利用和医疗质量的影响备受关注。

尽管关于DRG实施前后费用对比的相关研究丰富，但针对医疗资源利用和医疗质量的研究较少，尤其是癌症患者。肺癌是我国发病率与死亡率最高的癌症类型，2020年我国肺癌新发病例约81万，发病率居所有癌症的首位，死亡病例71万，占所有癌症死亡人数的23.8%^[3]。此外，肺癌诊治流程复杂，治疗费用高，给个人及家庭带来了沉重的经济负担^[4]。因此，对DRG实施前后肺癌住院患者的医疗资源利用和医疗质量影响进行研究，具有极大的现实意义。

目前大部分国内外文献采用间断时间序列分析（ITSA)或双重分差法（DID）评价DRG的实施效果，主要采用两独立样本来分析DRG改革前后的变化，鲜有文献关注同一患者DRG政策实施前后变化。本研究分析同一肺癌住院患者在DRG实施前后医疗资源利用和医疗质量相关指标的变化，以期为我国医保支付方式改革和医疗效率及医疗质量提升提供参考。

资料与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究，以2021年1月28日—2024年4月16日就诊于山东省某三级甲等肿瘤医院肺恶性肿瘤患者为研究对象。纳入标准：（1）诊断为肺恶性肿瘤；（2）年龄＞18岁；（3）在DRG实施前后均有就诊记录且就诊次数一致；（4）治疗方式不包含手术。排除标准：（1）存在其他恶性肿瘤病史；（2）资料不全或关键数据缺失。

本研究已通过山东省肿瘤医院伦理委员会审批（审批号：SDTHEC2024005029），并豁免患者知情同意。

1.2 研究方法

本研究为自身配对设计，根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10次修订本)》(ICD-10)及CHS-DRG分组方案（1.1版）选取主诊断编码为C34，DRG分组编码为恶性增生性疾患放射治疗（RC11、RC13、RC15）、恶性增生性疾患的化学治疗（RE11、RE13、RE15）、恶性增生性疾患的靶向、免疫治疗(RG11、RG13、RG15)的患者，以2021年10月26日为干预点，收集同一患者在DRG实施前（2021年1月28日—2021年10月25日）和DRG实施后（2021年10月26日—2024年4月16日）的病案首页信息。

采用ITSA^[5-6]评估DRG支付对医疗资源利用和医疗质量相关指标的影响。模型如下所示。

其中，Y_t为因变量，即研究指标在时间点t 的观测值；β₀为模型的截距项，表示干预实施前的基础水平；β₁为时间趋势的斜率系数；β₂为干预效应的系数，反映干预实施产生的瞬时效应；β₃为时间趋势与干预的交互效应，反映干预实施产生的持续效应；β₄为保险类型系数；β₅为干预效应与保险类型的交互效应；T_t为时间指示变量，本研究根据入院时间创建，计算时间点t与研究开始时间点之间的差值；X_t为干预指示变量，表示干预（DRG实施）的状态，本研究以2021年10月26日为干预点，干预实施后为1，实施前为0；Z_t为保险类型，用于区分城乡居民基本医疗保险（URRBMI）和城镇职工基本医疗保险（UEBMI），0表示URRBMI，1表示UEBMI；ε_t为误差项。

1.3 观察指标

观察指标包括医疗资源利用指标和医疗质量指标。医疗资源利用指标包括住院天数、住院费用、报销费用、自付费用、放化疗次数、靶向免疫治疗次数以及护理检查次数。医疗质量指标包括严重并发症或合并症（MCC）发生次数、并发症或合并症（CC）发生次数以及30 d再入院次数。MCC/CC的选择依据CHS-DRG（1.1版）。以上指标均为同一患者在DRG实施前后的总数统计。

根据导出的病案首页信息（包括诊断、治疗方式及操作、护理检查）统计次数，若诊断中有明确的MCC/CC则记为1次，无则记为0；若治疗方式及操作记录有放疗、化疗、靶向及免疫治疗记录则记为1次，无则记为0；护理检查次数包括除手术外的住院期间的护理检查，有则记为1次，无则记为0；最后对数据进行汇总，统计每例患者在DRG实施前后相关指标的频次。

1.4 统计学处理

采用R4.3.1软件对数据进行统计分析。本研究一般资料（性别、年龄、医保类型、就诊次数）和疾病相关情况（疾病分期、是否合并MCC/CC、30 d再入院、靶向及免疫治疗、放化疗、护理检查均为分类变量，采用频数（百分数）进行描述统计，组间比较采用卡方检验。

采用Shapiro-Wilk检验以验证医疗资源利用和医疗质量指标是否符合正态分布。若符合正态分布，则采用均数±标准差表示，组间比较采用参数检验方法（如t检验和方差分析）；若不符合正态分布，则采用中位数（四分位数）表示，组间比较采用非参数检验方法（如Wilcoxon秩和检验和Mann-Whitney U 检验）^[7]。

本研究为配对样本且医疗资源利用指标和医疗质量指标的 Shapiro-Wilk正态性检验P均＜0.001，因此采用Wilcoxon秩和检验进行分析。

2 结果

2.1 患者一般资料

本研究共纳入944例患者，基本资料详见表1。

表1 患者一般资料（n=944）

在疾病分期方面，Ⅲ期和Ⅳ期患者占大多数，其中Ⅲ期患者在DRG实施前后分别占比59.0%、61.8%，Ⅳ期患者分别占比37.5%、35.5%。合并MCC/CC的患者在DRG实施前占比98.3%，实施后占比99.3%；30 d再入院的患者在DRG实施前占比38.2%，实施后降至33.9%。

DRG实施前后疾病相关指标变化情况详见表2，DRG实施前后MCC/CC发生情况见图1，肺动脉高压、肺动脉狭窄、肺梗死、肺栓塞为MCC，其余为CC，其中肺气肿患者在DRG实施前占比33.6%，实施后降至24.8%；肺部感染患者在DRG实施前占比44.9%，实施后升至51.7%。

表2 DRG实施前后疾病相关指标变化情况［n(%)］

图1 DRG实施前后MCC/CC发生情况

2.2 DRG实施前后医疗资源利用和医疗质量指标变化情况

DRG实施前后所有医疗资源利用指标和医疗质量指标Shapiro-Wilk正态性检验P均＜0.001，不符合正态分布（表3）。

表3 DRG实施前后医疗资源利用和医疗质量指标正态性检验

DRG实施前后医疗资源利用和医疗质量指标均发生显著变化（P均＜0.05），详见表4、图2。

表4 DRG实施前后医疗资源利用和医疗质量指标变化情况

图2 DRG实施前后医疗资源利用及医疗质量指标箱式图

2.3 DRG对医疗资源利用和医疗质量的影响分析

DRG实施后患者医疗资源利用和医疗质量相关指标ITSA分析结果见表5、图3。时间效应方面，放化疗次数(β₁=-0.008，P=0.002 )、靶向及免疫治疗次数(β₁=-0.017，P＜0.001)、护理检查次数(β₁=-0.011，P＜0.001 )、30 d再入院次数(β₁=-0.001，P=0.005)显著减少,而其他指标无显著变化。

表5 DRG实施后医疗资源利用和医疗质量指标间断时间序列分析结果

图3 医疗资源利用及医疗质量指标间断时间序列分析图

政策效应方面，住院天数（β₂=-3.235，P＜0.001）、住院费用（β₂=-5155.900，P＜0.001）、报销费用（β₂=-2120.350，P=0.020）、自付费用（β₂=-3035.555，P＜0.001）显著减少，MCC/CC发生次数显著增加（ β₂=3.011，P＜0.001），其他指标无显著变化。

时间和干预的交互效应方面，报销费用（β₃=30.910，P=0.016）、靶向及免疫治疗次数（ β₃=0.012，P=0.008）、护理检查次数（ β₃=0.007，P=0.048）显著增加，而其他指标无显著变化。

基本医疗保险类型效应方面， UEBMI参保患者的住院天数（β₄=-0.970，P=0.051）和自付费用（β₄=-1854.554，P＜0.001）显著低于URRBMI参保患者，UEBMI参保患者报销费用（β₄=3058.680，P＜0.001）、靶向及免疫治疗次数（β₄=1.562，P＜0.001）、护理检查次数（β₄=0.349，P=0.022）显著高于URRBMI参保患者。

基本医疗保险和政策的交互效应方面，UEBMI参保患者的住院天数（ β₅=1.481，P=0.030）、护理理检查次数（ β₅=0.702，P=0.002）、MCC/CC发生次数（ β₅=1.296，P＜0.001）显著高于URRBMI参保患者。

3 讨论

本研究采用ITSA分析肺癌住院患者在 DRG付费改革前后医疗资源利用和医疗质量评价指标的变化。研究发现，住院天数、住院费用、报销费用、自付费用显著减少，表明DRG支付方式在控制医疗费用和提高医院管理效率方面具有显著效果。

然而，MCC/CC发生次数显著增加，提示需要关注DRG改革对医疗质量的潜在影响。放化疗次数、靶向及免疫治疗次数、护理检查次数和30 d再入院次数无显著变化，显示治疗方式诊治频次保持稳定。笔者系统查阅了2021年1月—2024年4月样本医院质量管理部的质量与安全简讯，数据显示全院甲级病案率均＞95%，返修率均＜10%，且病案管理和病案运行质控得分均为满分，本研究病案首页数据质量较高，研究结果可信。

住院费用和住院天数是衡量医疗资源利用最常用的两个指标^[8-10]，直接反映了医疗成本和医疗资源的使用情况且容易获取，此外，本研究根据肿瘤的特点选取了放化疗次数、靶向免疫治疗次数、护理检查次数作为医疗资源利用指标。MCC/CC发生率和30 d再入院率是衡量医疗质量最常用的两个指标^[11]。尽管手术治疗也是肿瘤的主要治疗方式之一，但是否手术应根据肿瘤分期和患者的具体情况而定，且手术治疗具有明显的时间效应，往往只在治疗过程的早期阶段进行，由于手术费用是影响住院费用的重要因素^[12]，本研究选择不纳入手术治疗的患者以避免引入混杂因素。

医疗资源利用方面，DRG支付方式在有效控制医疗费用和住院时间的同时，患者的治疗方式未发生显著变化。

首先， DRG政策实施后，肺癌患者住院费用、自付费用显著减少，这与目前研究的结论一致^[13-18]，除肺癌患者外，其他病种也呈现相同结果^[19-20]，分析原因可能是DRG费用标准的限定促使医务人员优化诊疗方案，提高医疗资源的合理利用，从而降低医疗成本。

其次，DRG显著缩短了住院天数，这与目前研究的结论一致^[14,16-19]，原因可能是DRG的实施极大促进了医院资源利用优化和临床路径管理，提高了医疗效率，但杨柳等^[21]的研究结果显示，DRG实施后平均住院日和次均住院费用均有所增加，与本研究结论相悖。

再次，DRG实施前后治疗次数未显著改变，肺癌的治疗方式包括手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗，其中手术用于早期肺癌，放化疗在局部晚期和无法手术的患者中应用广泛，靶向及免疫治疗适用于具有特定基因突变或晚期肺癌的患者^[22]，治疗次数在单独政策效应下未发生显著变化，但在政策和时间交互效应下，靶向免疫治疗次数和护理检查次数增加，符合肺癌治疗规律。

医疗质量方面，本研究发现，DRG支付政策对30 d再入院次数无显著影响，部分研究与本研究结果一致^[9,17-18]，Hamada等^[20]研究发现，DRG实施后增加了30 d再入院率，而高辰旭等^[23]发现DRG改革显著降低了30 d再入院率。此外，DRG支付政策显著增加MCC/CC发生次数，林振威等^[19]的研究结果与本研究一致，而有研究发现DRG支付方式改革前后并发症发生率未明显变化^[9,16]。

DRG实施后肺癌患者的MCC/CC发生次数增加，分析原因可能是：

1 肺癌本身MCC/CC发生率较高，可达 30%~50%^[24]；

2 肿瘤专科医院的患者相对于非专科医院更为复杂，通常在其他医院接受初步诊疗后才转入专科医院，因而具有更高的MCC/CC发生风险；

3 DRG实施后，病案首页的质控内容更加精细和严格。DRG实施前，病案首页书写标准重点关注主要诊断的正确书写、病例运行质控和病案管理，对于MCC/CC的填写要求较为宽松，而DRG实施后，病案首页书写MCC/CC的填写直接影响DRG分组和费用控制，因此，MCC/CC书写比例可能相对上升。

郭佳瑜等^[9]研究表明，DRG 的实施与医院病案首页数据质量监管之间起到了相互促进的作用。钟玲等^[25-26]研究指出，DRG实施后，病案首页主要诊断和其他诊断更加准确和完整。但由于DRG限制了医疗服务收入，在财政拨款不变的情况下，可能导致医护人员收入降低，进而影响其对DRG支付政策的严格遵守^[27-29]。因此无法排除部分医疗机构或医务人员通过增加MCC/CC填写来增加权重，以获取更高报销金额的不良行为。

基本医疗保险差异方面，由于UEBMI和URRBMI在缴费水平和报销待遇方面存在显著差异，与URRBMI参保患者相比，UEBMI参保患者的报销费用较高、自付费用较低，而靶向及免疫治疗次数和护理检查次数较多，提示保险类型可能影响医疗服务的选择和使用^[30]。

此外，就基本医疗保险和DRG支付政策的影响而言，不同保险类型的患者在政策实施后的住院天数、护理检查次数和MCC/CC发生次数存在显著差异，这些差异可能与保险政策、患者群体特征、医疗服务利用行为等多种因素有关^[31-32]。未来应扩大URRBMI的报销比例和医疗服务覆盖范围，逐步实现URRBMI与UEBMI的整合，以促进社会公平。

综上所述，不同国家或地区DRG政策的实施对医疗资源利用和医疗质量的影响异质性较大，国内外关于DRG付费对医疗资源利用和医疗质量的影响并无统一结论。因此，必须充分考虑各地区的特殊情况和实施效果，以制订更为有效和适用的政策措施。

此外，肿瘤治疗日新月异，发展迅速，治疗模式不断优化，在DRG支付方式改革的进程中也面临很多挑战。张锦平等^[33]研究发现，DRG在肿瘤专科医院的应用存在局限性，缺乏考虑专科特色，特别是在评价指标和资源分组方面表现尤为明显。DRG 的付费标准由该DRG组权重和基础费率的乘积来获得^[34]，但肿瘤常见治疗方式（放疗、化疗、靶向、免疫治疗）权重值相对较低，几乎所有到肿瘤专科医院就诊的患者都需要接受放疗、化疗、靶向及免疫治疗^[33-35]，导致肿瘤专科医院减收较多，此外有研究表明，部分疾病 DRG分组不细致，未设肿瘤同步放化疗组、化疗联合免疫组、双靶向治疗组等，根据临床治疗原则治疗产生的实际发生费用与入组病组费用差距较大，导致部分病例出现亏损现象，限制临床诊疗的发展^[14,36]。

未来应精细化DRG分组规则，动态调整权重以适应不断更新的治疗技术和疾病管理进展，特别是在放疗、化疗、靶向及免疫治疗等领域。

本研究局限性：为单中心研究，且仅利用患者的病案首页信息，难以全面反映患者病情的变化过程。未来应扩大研究范围，纳入不同地区、不同医疗机构的数据，以促进医保管理的精细化发展，提高我国医疗管理水平。

4 小结

DRG支付方式虽然能够有效控制医疗费用和住院时间、提高医院管理效率、规范病案首页的数据质量，但也可能增加医疗风险及MCC/CC发生次数。尽管DRG在医院管理方面具有优势，但在肿瘤专科的实际应用中仍面临与其他专科不同的挑战，需进一步研究和探索以完善其在整体医疗评价中的适用性。

未来应针对肿瘤专科医院的需求，调整DRG支付标准和机制，确保在降低费用且不影响医疗质量和患者安全的同时深入分析MCC/CC发生次数增加的影响因素。此外，政策制定者应动态调整DRG支付标准和机制，确保改革的持续有效性和公平性，最终实现经济效益和医疗质量的同步提升。

参考文献

［1］中华人民共和国国家医疗保障局办公室. 关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知［EB/OL］. (2019-10-16)［2024-08-18］. https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2019-11/18/con-tent_5562261.htm.

［2］中华人民共和国国家医疗保障局办公室. 关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知［EB/OL］. (2021-11-26)［2024-05-29］. https://www.nhsa.gov.cn/art/2021/11/26/art_104_7413.html.

［3］Hyuna S, Jacques F, Rebecca L S, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries［J］. CA Cancer J Clin, 2021, 71(3): 209-249.

［4］Hazell S Z, Fu W, Hu C, et al. Financial toxicity in lung cancer: an assessment of magnitude, perception, and impact on quality of life［J］. Ann Oncol, 2020, 31(1): 96-102.

［5］Shadish W R, Cook T D, Campbell D T. Experimental and quasi-experimental designs for generalized causal inference［M］. Boston: Houghton Mifflin, 2002.

［6］Campbell D T, Stanley J C. Experimental and quasi-experimental designs for research［M］. Boston: Houghton Mifflin, 1963.

［7］Woolson R F. Wilcoxon signed-rank test［M］//D'AGOSTINO R B, SULLIVAN L, MASSARO J. Wiley Encyclopedia of Clinical Trials. New York: John Wiley & Sons, Inc., 2005: 1-3.

［8］Unruh L, Hofler R. Predictors of gaps in patient safety and quality in U.S. hospitals［J］. Health Serv Res, 2016, 51(6): 2258-2281.

［9］郭佳瑜, 应晓华. DRG付费改革对佛山市某区公立医院肺炎住院患者医疗质量的影响［J］. 医学与社会, 2024, 37(3): 132-136.

［10］袁莎莎, 孟庆跃. 医疗服务质量和费用关系的国际研究综述［J］. 中国卫生政策研究, 2014, 7(10): 46-51.

［11］Richards B G, Hajduk A M, Perry J, et al. Patient-reported quality of hospital discharge transitions: results from the SILVER-AMI study［J］. J Gen Intern Med, 2020, 35(3): 808-814.

［12］Yu T Z, He Z, Zhou Q H, et al. Analysis of the factors influencing lung cancer hospitalization expenses using data mining［J］. Thorac Cancer, 2015, 6(3): 338-345.

［13］游凯, 杨柳, 齐伟, 等. 基于DRG的肺癌患者住院费用结构分析及相关影响因素探讨［J］. 肿瘤预防与治疗, 2023, 36(8): 663-668.

［14］周迎迎, 罗石梅, 顾海娟. 某肿瘤专科医院DRG点数法付费实施效果分析［J］. 江苏卫生事业管理, 2023, 34(10): 1408-1410.

［15］赵紫暄, 王乐, 王悠清, 等. DRGs实施前后温岭市肺癌患者就诊费用及个人负担比较［J］. 预防医学, 2022, 34(7): 672-675.

［16］高天夫, 王洪涛, 陈斌斌. DRG支付方式改革下肺癌手术患者住院天数和住院费用变化分析［J］. 中华医院管理杂志, 2024, 40(3): 201-206.

［17］殷希, 初菁菁, 金雯, 等. 实施疾病诊断相关分组预付费制度对医疗服务质量影响的文献分析［J］. 中华医院管理杂志, 2020, 36(6): 490-495.

［18］Chen Y J, Zhang X Y, Yan J Q, et al. Impact of diagnosis-related groups on inpatient quality of health care: a systematic review and meta-analysis［J］. Inquiry, 2023, 60: 469580231167011.

［19］林振威, 吴风琴, 程斌, 等. DRG绩效改革下医院精细化管理实践与思考［J］. 中国医院, 2024, 28(3): 15-18.

［20］Hamada H, Sekimoto M, Imanaka Y. Effects of the per diem prospective payment system with DRG-like grouping system (DPC/PDPS) on resource usage and healthcare quality in Japan［J］. Health Policy, 2012, 107(2/3): 194-201.

［21］杨柳, 王东云, 于丽华, 等. 实施DRG收付费改革对住院费用的影响［J］. 中国卫生经济, 2020, 39(8): 68-70.

［22］董懂, 黄意恒, 张亚杰, 等. 《中华医学会肺癌临床诊疗指南 (2023版)》解读［J］. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(11): 1533-1538.

［23］高辰旭, 冯文. DRG改革对公立医院住院服务效率及质量的影响［J］. 卫生经济研究, 2023, 40(12): 42-45.

［24］刘微. 不同肺隔离方式对肺癌患者术后肺部并发症的影响［D］. 石家庄: 河北医科大学, 2023.

［25］钟玲, 蒋沈君, 周小红. 病案首页质量对DRG评价的影响分析［J］. 医院管理论坛, 2021, 38(8): 20-22.

［26］李旭霞. 病案首页质量控制对DRG的影响分析［J］. 中国城乡企业卫生, 2023, 38(10): 224-226.

［27］李浩, 陶红兵. DRG下低码高编的制度环境、逻辑动机及形成机制: 一个 “压力-矛盾” 转移视角［J］.社会保障研究, 2022(6): 64-77.

［28］Zou K, Li H Y, Zhou D, et al. The effects of diagnosis-related groups payment on hospital healthcare in China: a systematic review［J］. BMC Health Serv Res, 2020, 20(1): 112.

［29］应晓华. 按疾病诊断相关分组支付的风险［J］. 中国社会保障, 2020(1): 85.

［30］封进, 陈昕欣, 胡博. 效率与公平统一的医疗保险水平：来自城乡居民医疗保险制度整合的证据［J］. 经济研究, 2022, 57(6): 154-172.

［31］彭浩然, 岳经纶. 中国基本医疗保险制度整合: 理论争论、实践进展与未来前景［J］. 学术月刊, 2020, 52(11): 55-65.

［32］王震. 我国基本医保制度整合的路径选择：可持续性与安全性的视角［J］. 华中科技大学学报(社会科学版), 2023, 37(2): 79-89.

［33］张锦平, 赵敏, 张春宏, 等. DRGs在肿瘤专科医院医疗质量管理中的应用［J］. 中国病案, 2020, 21(1): 25-27.

［34］崔斌, 朱兆芳. 国家医疗保障疾病诊断相关分组 (CHS-DRG) 制定与实施的关键环节探讨［J］. 中国医疗保险, 2021(5): 47-51.

［35］郑金坡, 田羿, 柳俊杰, 等. GHS-DRG付费模式在肿瘤专科医院的实践与思考［J］. 现代医院管理, 2023, 21(5): 73-75.

［36］王丽, 娄琳琳, 刘颖. 基于DRG某院高倍率病例的病案首页填写问题及对策研究［J］. 中国卫生标准管理, 2023, 14(2): 20-25.