肝纤维化的诊断与治疗进展

文章作者：上海中医药大学 刘平

在肝纤维化高峰论坛会议上,各位专家对肝纤维化的发病机制、宿主遗传因素与肝纤维化发生的关系、肝穿刺是否是评估肝纤维化的金标准、瞬时弹性扫描仪(FS)在肝纤维化诊断中的意义、肝纤维化发生的高危人群以及肝纤维化的治疗等问题做了精彩报告和深入讨论。其中，刘平教授重点阐述了肝纤维化的诊断与治疗进展。

肝纤维化的评价方法

肝纤维化的评价是临床诊断与治疗中的“瓶颈”问题。目前可行的方法主要是肝活检+血清生化学模型，尤其是肝纤维化和炎症血清标志物检测（FT-AT）或肝活检+FS。

法国研究者通过对丙型肝炎的大样本研究建立了以Metavir评分为标准的纤维化诊断模型，即FT-AT，可较准确地评估丙肝患者的肝纤维化和炎症状态，诊断准确率达87%。FT-AT可使68%患者避免肝活检，但仍需更多证据验证其准确性。

FS的应用

FS是一种新型、无创、快速、操作简单、可重复和可在床旁测定肝纤维化的仪器，对慢性肝炎患者的肝硬化诊断精确度较高。

与其他生化指标相比，FS是早期检测肝硬化的有效方法，可使90%的丙肝患者避免肝活检。研究表明，在评价丙肝引起的肝纤维化过程中，肝脏硬度测定（LSM）值与Metavir评分相关性较高，LSM值F=4时的肝脏硬度阈值受试者操作特性曲线下面积（AUROC）可达0.90~0.99，因此LSM值可作为丙肝治疗时机选择和判定治疗效果的参考指标之一。

在临床指征或生化检测指标阴性的患者中，FS诊断肝硬化的准确率达70%，显著高于其他诊断方法。此外，FS还可识别出伴食管静脉曲张的肝硬化患者（阈值≥21 kPa）。

目前尚无关于FS检测肝纤维化的指南，但可遵循以下建议：成功捕获10次回波（成功率≥60%）取平均值代表肝脏弹性，且四分位数间距（IQR）与平均值比值小于1/3。诊断时，应同时考虑FS结果和其他临床检查结果，当两者不一致时，应重复FS；必要时可行肝活检。

在预测严重肝纤维化时不应使用单一阈值，应根据一个范围作出评价；在评估除丙肝外其他肝病的肝纤维化时也不能只依靠FS结果作出治疗决定。

扶正化瘀胶囊在抗纤维化治疗中的作用

肝纤维化是一可逆过程，抗肝纤维化已成为慢性肝病临床治疗中不容忽视的问题。病因治疗是抗肝纤维化的首要环节，通过有效抑制乙肝病毒复制可明显改善纤维化程度，部分患者甚至可出现逆转。但国际多项研究表明，抗病毒治疗缓解纤维化的最佳疗效不足50%。

而抗病毒治疗无效的患者，由于病毒复制和炎症的持续存在，更易发生肝纤维化、肝硬化、甚至肝癌；无抗病毒指征的乙肝患者和非活动性乙肝表面抗原（HBsAg）携带者的肝纤维化也会持续进展。因此，抗病毒治疗并不等同于抗纤维化治疗，须在抗病毒治疗基础上同时进行抗纤维化治疗，才能从根本上提高抗纤维化的治疗效果、延缓或阻止其向肝硬化发展。

2006年，我国颁布了第一部《肝纤维化中西医结合诊疗指南》，扶正化瘀胶囊等多个中成药被写入指南并在临床得到了广泛应用 。扶正化瘀方抗乙肝肝纤维化的临床研究已显示出了良好的疗效：治疗前后的肝活检结果表明24周的肝纤维化逆转率高达52%；此外，药理试验也已证明，扶正化瘀胶囊具有抑制肝星状细胞活化等多种作用。

目前，美国正在开展扶正化瘀片治疗丙肝引起的肝纤维化的Ⅱ期临床研究，有望为难治性丙肝的纤维化治疗提供新的临床证据。