Intensive Care Med：升压药在休克中的应用：达到治疗目的以及我们真明白治疗目标吗？
2018-01-06 唐宇涛 重症医学
压药在休克中的应用：达到治疗目的以及我们真明白治疗目标吗？
升压药在休克中的应用：达到治疗目的以及我们真明白治疗目标吗？
升压药在休克中的应用理由有两点，第一，在对休克的救治中，当动脉血压下降到低于心脏和脑灌注的危险阈值时需要使用升压药恢复动脉血压以维持冠状动脉和脑的灌注，即使这样加强了外周血管收缩。第二，升压药的应用是为了纠正休克时血管的过度舒张。临床医生认为这时全身的血流会重新分配，肌肉、肠系膜、皮肤血管的血流减少，内脏及重要器官血流增加。在临床实践和临床试验中,平均动脉压是指导休克复苏和升压药应用的重要指标。但是，现在逐渐认识到用MAP做为休克复苏治疗的终点有很大的局限性。MAP简单的来说反映了心排量和外周血管阻力的数学关系。血管阻力增加导致的MAP增高会由于心排量下降/外周血管阻力增加，使得组织低灌注的风险进一步增高。另外，在休克病人中MAP与微循环之间的关系仍未明确。同样，在临床研究中发现，升压药导致的MAP的变化，在毛细血管的灌注和单一器官的灌注中的影响是不相同的。最终，除了个体化的生理学方法以及血流动力学的干预，没有一个特定的复苏终点实用于所有的休克病人。
一个系统综述论述了两组随机对照试验，比较脓毒性休克治疗中升压药维持不同MAP的作用。在这篇文章中，加拿大重症监护试验组在非盲对照试验中得出最佳升压药物的使用剂量。该试验最初计划为多中心大样本试验，时间跨度为16个月，1017个病人中120个被排除在外，238个符合血管扩张性休克的病人纳入实验组。病人随机分为两组，一组升压目标为60-65mmHg, 另一组为75-80mmHg。 为了样本数量的计算，组间MAP差异至少5mmHg, 如果差异大于9mmHg,作者认为这可能会使他的研究更具有说服力。然而，四个研究发现值得考虑，1.约70%的时间里，MAP水平超过预期目标，在MAP较低的组为70±5mmHg，在MAP较高组为79±5mmHg，尤其是多数的MAP极端值超过目标上限，同SEPSISPAM的试验发现一致（65-70mmHg目标组的MAP值为73-78mmHg，80-85mmHg目标组的MAP值为82-87 mmHg）。临床数据（和研究）显示重症医学工作人员愿意把MAP目标值当做升压治疗的下限，而不是上限。在前期的基础研究结果中，许多重症医学医护人员认为70-85mmHg是一个合适的MAP范围。然而，升压药可能对休克患者有严重的副作用，因此，使用最低的需要剂量也许是有好处的。同上述临床研究形成对比的是，回顾性研究显示脓毒症休克患者的MAP维持在60-65mmHg之间有更高的生存率。通过增加升压药将MAP提升70mmHg以上可使副作用增加。为了得到更明确的结论，未来的试验需要更好的治疗方案依从性，更多的干预数据和血流动力学指标。
该实验中另一个值得注意的发现，相对于低MAP组，维持MAP在 75-80mmHg的患者需要增加40%的升压药剂量和额外的两天的升压药使用时间。这和SEPSISPAM的研究一致。维持高的MAP,不仅包括加大升压药的剂量，还包括输血 (输血比例在低MAP组为49%，高MAP组为71%）。与此不同的是，SEPSISPAM的实验中，高MAP组输血比例无明显增加。
第三，这个实验中，血管扩张性休克的定义没有标准化，仅靠主治医师的判断。这是个问题，因为血管扩张性休克包括很多疾病。即使大量的脓毒症休克患者亚群也可能实际上代表两种不同的病人群。尽管大血管血流动力学指标相似，病人不同的乳酸水平也会导致患者微循环的紊乱、器官功能衰竭和死亡。治疗试验中，使用了不同的升压药及升压药的组合，然而，升压药的药理学和安全性不同，对这个实验结果的解释和推测是困难的。
最后，亚组分析提示对于大于75岁的患者，维持MAP在60-65mmHg，可提高患者的存活率。对于75岁这个界限的选择过于武断，没有强烈的生物学的合理解释。另外，这个亚组的患者数量不足（n=25）。界定升压药副作用的相关因素发现，年龄本身不是一个独立的危险因素。这提示需要大规模的RCT试验，明确亚组的分层研究，直到得出可靠的结论。相反，升压药物使用的强度和疾病的严重程度，更能作为一个独立的相关危险因素预测并发症的发生。由于观察性研究有其固有的偏差，治疗目标，如MAP水平及其他灌注指标，以及治疗方法需要将来进一步的随机试验研究。
原始出处：
Dünser M,et al.Vasopressors in shock: are we meeting our target and do we really understand what we are aiming at?Intensive Care Med. 2016 Jul;42(7):1176-8. doi: 10.1007/s00134-016-4269-8. Epub 2016 Mar 1.
作者：唐宇涛
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