短著述|血流导向装置治疗椎动脉夹层动脉瘤疗效分析

摘 要

目的  探讨Pipeline血流导向装置（pipeline embolization divice，PED）治疗椎动脉夹层动脉瘤（vertebral artery dissecting aneurysm，VADA）的安全性及疗效。

方法  回顾性收集2019年1月至2023年6月新疆医科大学第一附属医院神经外科采用PED治疗的21例VADA患者的临床资料，记录手术方式、围手术期并发症、影像学结果并进行随访。以改良Rankin量表评分（mRS）评估患者预后，影像学随访采用Kamran分级。

结果  21例患者中未破裂动脉瘤17例，破裂动脉瘤4例。共置入22枚PED，其中13例患者接受单纯PED置入，8例患者接受PED联合弹簧圈栓塞，技术成功率21/21。3例破裂动脉瘤患者近端合并有狭窄，1例患者狭窄率>50%，因此额外放置了1枚Solitaire支架进行支架内后扩张。术后即时Kamran分级1级16例，2级1例，3级4例。围手术期并发症2例，1例患者发生动脉瘤术后破裂，1例患者肺部重症感染最终死亡。出院时mRS评分1分15例，2分2例，3分1例，4分1例，6分2例。18例患者获得随访，中位随访时间为12.5（6~30）个月，其中mRS评分0分13例，1分4例，2分1例；Kamran分级2级2例，3级4例，4级12例。

结论  采用PED治疗VADA手术成功率高、安全性好，但围手术期并发症不可忽视，未来仍需大量样本进一步研究。

关键词 

血流导向装置；血管内治疗；椎动脉；夹层动脉瘤；临床疗效

椎动脉夹层动脉瘤（vertebral artery dissecting aneurysm，VADA)作为一种罕见的血管疾病，发病率仅为0.001%~0.0015%^[1]。VADA可以引起内膜和弹性层撕裂导致动脉壁扩张^[2]，从而导致后循环缺血、脑干受压或蛛网膜下腔出血，具有较高的死亡率^[3]。因其位于后颅窝，周围解剖结构复杂，显微外科手术治疗往往具有相当的难度且手术并发症发生率高。近年来，随着血流导向装置（flow diverter，FD）在一些复杂动脉瘤上展现出其独有的优势，其适应证也在不断拓宽，越来越多的研究开始聚焦于VADA的治疗上，但国内有关报道较少。回顾性收集2019年1月至2023年6月新疆医科大学第一附属医院神经外科采用Pipeline血流导向装置（pipeline embolization divice，PED）治疗的21例VADA患者的临床资料，并评价其疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析新疆医科大学第一附属医院神经外科应用PED治疗的VADA患者的临床资料。纳入标准：经CTA/MRI检查及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）确诊为VADA并行血管内治疗。排除标准：①合并有其他部位的动脉瘤；②既往有该部位动脉瘤治疗病史；③全身状况不允许接受手术治疗。所有患者或家属术前签署知情同意书，本研究已通过我院伦理审查委员会的批准（批文号：20171018-01）。共收集21例患者，其中男10例，女11例，年龄（56.4±12.1）岁（36~85岁）。以头颈部疼痛不适为主诉就诊7例，头晕8例，蛛网膜下腔出血4例，体检发现2例。合并有高血压11例，糖尿病4例，冠心病1例。动脉瘤最长径为（11.2±3.9）mm（5.3~19.5 mm），病变位置位于左侧14例，右侧7例，动脉瘤位于小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）近端9例，累及PICA 10例，位于PICA远端V4段2例。

1.2 围手术期处理 根据动脉瘤是否破裂采取不同的抗血小板方案：①未破裂动脉瘤术前口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）≥3 d以上并在术后持续口服≥6个月，6个月后更改为单独口服阿司匹林（100 mg/d）；②破裂动脉瘤根据手术时机的不同采用不同的抗血小板方案，入院当日手术的患者术前口服阿司匹林（300 mg/d）和氯吡格雷（225 mg），而非入院当日手术的患者术前4 h、12 h分别给予阿司匹林（200 mg）和氯吡格雷（150 mg），所有破裂动脉瘤患者术后抗血小板用药方案同未破裂动脉瘤。

1.3 手术方法 全身麻醉后常规穿刺股动脉，给予肝素化，选择7/8F长鞘，通过6F Navien中间导管（美国Medtronic公司）同轴置入供血动脉近端，3D造影确认动脉瘤形态、工作角度、血管直径等，将支架输送微导管（Marksman：美国Medtronic公司）置于基底动脉，然后通过沿微导管置入PED并部分打开，如果需要弹簧圈联合治疗，则将弹簧圈释放导管放入动脉瘤腔内。使用半释放技术使支架完全覆盖动脉瘤腔两端后置入弹簧圈。完全释放支架后即刻行造影复查或行Dyna-CT观察支架贴壁情况，如果存在支架展开不良或狭窄，则使用微导丝成袢进行按摩，必要时可进行支架内球囊扩张。最后在颅内正侧位、工作角度行造影再次观察血流是否通畅、支架贴壁情况、穿支血管受累情况等。

1.4 手术结果 21例VADA患者共置入22枚PED支架，其中1例置入2枚PED支架。13例患者接受单纯PED置入，8例患者接受PED联合弹簧圈栓塞，包括4例破裂动脉瘤患者（表1）。患者支架均贴壁性良好，技术成功率21/21。3例破裂动脉瘤患者近端合并有狭窄，1例患者狭窄率>50%，因此额外放置了1枚Solitaire支架进行支架内后扩张。1例患者因合并椎动脉的长阶段夹层，因此我们使用2枚Solitaire支架进行套叠。术后即刻造影Kamran分级^[4]1级16例，2级1例，3级4例。围手术期并发症发生2例，1例患者动脉瘤破裂出血压迫脑干导致瞳孔散大、呼吸停止；1例患者出现颅内感染并最终死亡。出院时mRS评分1分15例，2分2例，3分1例，4分1例，6分2例。

Tab.1   General data on four patients with ruptured vertebral artery dissecting aneurysm表1   4例破裂椎动脉夹层动脉瘤患者的一般资料

注：PICA示小脑后下动脉，SAB示Solitaire支架。

1.5 随访结果 21例患者中18例患者获得随访，均采用DSA，中位随访时间为12.5（6~30）个月，除围手术期2例死亡外，1例85岁患者在术后5个月自然死亡。18例随访患者中Kamran分级2级2例，3级4例，4级12例。1例术后18个月随访时出现动脉瘤复发选择转院治疗。随访时患者mRS评分0分13例，1分4例，2分1例，其中1例mRS 2分的患者74岁，入院时即有蛛网膜下腔出血、脑室内积血、幕上脑室轻度扩张，Hunt-Hess分级3级，造影提示左侧椎动脉夹层动脉瘤及动脉瘤近端血管狭窄，使用PED支架联合弹簧圈栓塞，术后经康复治疗后恢复可，但随访时患者仍有轻度的认知功能障碍，需要家人照料生活。典型病例见图1、2。

Fig.1   Vertebral artery dissecting aneurysm of the right vertebral artery segment V4图1   右侧椎动脉V4段夹层动脉瘤 　A.术前DSA示左侧椎动脉V4段夹层动脉瘤；B.术前MRI提示双腔征明显，假腔内血栓形成；C.置入一枚3.5 mm×20.0 mm的PED后动脉瘤腔内造影剂滞留明显(Kamran分级1级)；D.术后22个月CTA示动脉瘤不显影(Kamran分级4级)，载瘤血管通畅。

Fig.2   vertebral artery dissecting aneurysm of the left vertebral artery segment V4图2   左侧椎动脉V4段夹层动脉瘤 　A.术前DSA示左侧椎动脉V4段夹层动脉瘤；B.术前MRI提示双腔征明显，假腔内血栓形成；C.置入一枚3.5 mm×25.0 mm的PED及2枚弹簧圈后动脉瘤腔内造影剂滞留明显(Kamran分级2级)；D.术后11个月DSA示动脉瘤不显影(Kamran分级4级)，载瘤血管通畅。

2 讨论

过去我们通常使用外科手术治疗VADA，包括动脉瘤夹闭术、动脉瘤孤立术及载流动脉结扎术。因其解剖位置的特殊性，外科手术面临诸多难题。近年来，血管内治疗由于相对微创、诊断性血管造影后快速处理动脉瘤等多种优势^[5]，已成为VADA的一线手段，载瘤动脉瘤闭塞、支架辅助弹簧圈栓塞及重叠支架技术、FD均是其治疗方式。FD作为新一代支架，放置在动脉瘤颈部的供血动脉上，以改变血流动力学，逐渐诱导动脉瘤内血栓形成，最终阻止动脉瘤破裂，改变了颅内动脉瘤血管内治疗的理念，大大简化了手术过程，同时可有效降低围手术期缺血性并发症、夹层复发、血管闭塞的风险^[6-8]。

但截至目前，有关PED治疗VADA的报道仍较少，ZHANG等^[9]纳入PLUS数据库中的52例VADA患者，术后进行了中位期为10.5个月的随访，动脉瘤闭塞率为93.8%，6例（11.5%）患者发生并发症，2例（1.9%）患者死亡，尤其是累及PICA的患者有并发症增加的趋势。因此认为PED治疗VADA具有良好的效果，但与此而来导致的并发症同样不可忽视。OH等^[10]回顾性分析26例VADA患者，在平均18.6个月的随访期间，总体完全闭塞率为55.6%，仅有2例发生迟发性缺血并发症。本组纳入了21例患者，中位随访时间为12.5个月，总体完全闭塞率为12/18，围手术期并发症发生率2/21，死亡2/21。MAYBAUM等^[11]报道的结果则与本组较为接近，他们纳入了31例破裂的VADA患者，术前Hunt-Hess分级>Ⅲ级有5例，最终9例（29%）预后较差，6例（19%）死亡。分析其原因：①本组中大型夹层动脉瘤较多，动脉瘤最长径（11.2±3.9）mm，其中>10 mm以上12例，这在一定程度上加大了手术难度；②13例患者仅接受单纯PED置入，未联合使用弹簧圈栓塞，降低了短期闭塞率；③本组纳入4例破裂动脉瘤患者，2例患者术前即有严重的神经功能缺损（Hunt-Hess分级Ⅲ级），1例患者因术后长期卧床最终死于重症肺部感染。1例患者术前即有神经功能缺损，且高龄（85岁），该患者在随访时神经功能缺损较前明显减轻，但术后5个月自然死亡。

由于PED较高的金属覆盖率，在支架置入术后穿支血管的血流值得注意，尤其是PICA和脊髓前动脉。PICA作为椎动脉的重要分支，供应延髓血供的穿支血管通常从这里发出，一旦堵塞可造成严重的脑缺血症状甚至死亡，因此术中对PICA的保护至关重要。根据文献^[12-13]报道，PED置入术后对椎动脉分支的影响较小，包括PICA和脊髓前动脉，发生缺血性事件的概率较低，这与本组的研究结果一致，本组有10例患者夹层动脉瘤累及PICA，术后所有患者在随访过程中均无新的缺血性事件发生。不过，仍要强调的是，术中细致谨慎的操作同样必不可少。通过对微导管头端的塑形和支架的推挤技术，可在一定程度上保护PICA开口。与此同时，因为使用强化抗血小板药物使用带来的出血风险同样不可忽视。本组中1例累及PICA动脉起始的巨大型VADA患者（最大径19.5 mm），术中使用弹簧圈联合PED栓塞，Kamran分级3级，在术后第3天出现动脉瘤破裂出血压迫脑干而引起呼吸骤停而死亡。

HAN 等^[14]研究认为载瘤动脉近端和远端明显狭窄以及PICA受累的共存与VADA破裂独立相关。本组纳入4例破裂动脉瘤患者，4例患者夹层动脉瘤均累及PICA，3例患者合并有载瘤动脉近端狭窄，其中1例患者狭窄程度>50%。患者均接受PED联合弹簧圈栓塞，1例患者围手术期出现颅内感染死亡，1例患者术后5个月自然死亡。相较于未破裂动脉瘤，破裂动脉瘤往往预后较差，且往往术前已有神经功能缺损。治疗方式也有不同之处，笔者认为，对于破裂动脉瘤的治疗可选择稍大的弹簧圈进行填塞，尽可能对可疑破口进行栓塞，而不追求动脉瘤整体的致密栓塞。除此之外，对合并载瘤动脉狭窄的处理也需谨慎，因夹层动脉瘤破裂出血后通常会导致血管痉挛，在给予扩容解痉处理后会有好转，本组3例合并有载瘤动脉近端狭窄的患者中仅有1例因狭窄程度>50%置入了一枚Solitaire支架。

综上所述，采用PED治疗VADA手术成功率高、安全性好，围手术期并发症同样不可忽视，但本组为回顾性研究，纳入的患者例数较少，且未设置对照组与其他血管内治疗方法比较，未来仍需多中心、大样本量来进一步研究。

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【引用格式】姜世豪，夏源，艾孜买提江·吐尔逊，等. 血流导向装置治疗椎动脉夹层动脉瘤疗效分析[J]. 中国神经精神疾病杂志，2024，50（6）：355-363.

【Cite this article】JIANG S H，XIA Y,TUERXUN A,et al. Preliminary efficacy analysis of the flow diverter in the treatment of vertebral artery segment dissecting aneurysm[J]. Chin J Nervous Mental Dis，2024，50(6）：355-363.

DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2024.06.007