​影响前循环串联病变急诊血管内治疗预后的相关因素分析

摘要

目的 分析同期颈动脉支架植入（CAS）对急诊血管内治疗前循环串联病变的疗效及影响其预后的相关因素。方法 回顾性选取并分析2020年1月—2021年12月于临沂市人民医院诊治的121例行急诊血管内治疗前循环串联病变患者的临床资料，根据术中CT再灌注损伤情况决定是否同期行颈动脉支架植入，术后90 d应用mRS评分进行评估，分为预后良好组（mRS评分0~2分）与预后不良组（mRS评分3~6分），并以Logistic回归分析同期颈动脉支架植入等因素对急诊血管内治疗前循环串联病变患者的临床预后影响因素。结果 比较预后良好组与预后不良组的一般临床资料，行单因素差异分析和多因素的二元Logistic回归分析显示，术前CT ASPECTS评分（OR=1.207，95%CI 1.001~1.456，P=0.049）、发病至再通时间（OR=0.997，95%CI 0.995~0.999，P=0.012）、症状性颅内出血（OR=-3.057，95% CI 0.005~0.411，P=0.006）可能是急诊血管内治疗前循环串联病变患者预后的独立影响因素。结论 前循环串联病变术中CT排除再灌注损伤并同期行颈动脉支架植入未增加出血风险，术中CT存在再灌注损伤风险而没有支架植入时短期内未增加再闭塞风险，非CAS组和CAS组的患者90 d良好预后和死亡率无统计学差异。高ASPECTS评分是前循环串联病变患者获得良好预后的保护因素，更长的发病至再通时间、症状性颅内出血是影响患者良好预后的危险因素。

前循环串联病变导致的脑梗死发病率约占急性颅内大血管闭塞性脑梗死的10%~25%。串联病变最常见的病因是大动脉粥样硬化（约70%），而夹层以及栓塞相对少见，而串联病变患者常被排除在一些高质量的RCT试验之外。国内外指南表明，对于串联闭塞行血管内治疗是合理的，但可能并发症状性颅内出血的发生率、致残率以及死亡率更高，临床预后更差。本研究通过探讨颈动脉支架植入对前循环串联病变急诊血管内治疗的临床疗效，并分析影响其预后因素，以期为临床行血管内治疗串联病变的术式选择提供参考依据。

1 资料和方法

1.1  研究对象

回顾性选取自2020年1月—2021年12月共121例在临沂市人民医院国家高级卒中中心行急诊血管内治疗的前循环串联病变患者。纳入标准如下：（1）经脑血管造影证实为前循环串联病变，即颈内动脉颅外段重度狭窄或闭塞同时伴有远端颅内大动脉闭塞；（2）发病前mRS评分0~2分，入院时NIHSS评分≥6分；（3）年龄≥18岁；（4）发病24 h以内，发病6~24 h的患者行CT灌注成像（CTP）后经Rapid软件（美国 IschemaView公司）评估显示梗死核心区体积<70 ml，低灌注缺血Mismatch > 15 ml，Mismatch Ratio≥ 1.8；（5）患者或直系家属已签署急诊手术知情同意书。排除标准如下：（1）颈动脉慢性闭塞或急性栓塞性串联病变；（2）存在重要器官（如心、肺、肾等）功能衰竭；（3）闭塞血管再通失败的患者；（4）临床资料收集不完整或失访的患者。

1.2  研究方法

1.2.1  临床资料收集

一般临床资料包括性别、年龄、个人史（吸烟、饮酒）、血管危险因素相关的既往史（糖尿病、房颤、高血压病、冠心病、先前卒中）、入院NIHSS评分、术前ASPECTS评分、术前是否静脉溶栓、发病至穿刺时间、发病至再通时间、取栓次数、责任血管再通情况、术后责任血管再闭塞以及手术并发症（术后症状性颅内出血、死亡）、术后90 d mRS评分等资料。

1.2.2  治疗方案

术前评估：所有发病在4.5 h之内，且符合静脉溶栓指征的患者接受静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓后桥接血管内治疗。

血管内治疗：采用RETS技术逆向开通治疗。急性期植入支架的标准为：（1）串联病变颅外段狭窄部位在球囊扩张后可见动脉夹层或易损斑块；（2）观察20 min后，颅外段血管病变部位残余狭窄率超过50%；（3）颅内段血管再通后行术中CT检查显示未见明显造影剂外渗或脑实质出血、无明显脑水肿及广泛低密度灶。

所有患者术后24 h内行头部CT，1周内行颈部血管彩色多普勒超声及头部MRI+MRA检查。

1.2.3  围术期相关指标评估标准与随访

（1）神经功能缺损程度早期主要以NIHSS评分评估。（2）血管再通情况采用改良脑梗死溶栓分级（mTICI分级）标准评定。（3）手术安全性以症状性颅内出血的发生率、死亡率作为评估，其中症状性颅内出血的定义是按照欧洲协作组急性脑卒中研究（ECASS-Ⅲ）的标准，可解释为术后24 h 内引起NIHSS评分增加4分以上的颅内出血。（4）手术的有效性主要以术后90 d mRS评分评估。

1.3  统计分析

应用SPSS 25.0统计分析软件（IBM公司）处理所得数据。对于二分类计数资料，以例数和百分率［n（%）］的形式表示，其验证方法以期望值（T）大小而定，当T<1时，采用直接计算概率法；当1≤T<5时，采用连续校正χ²检验；当T≥5时，采用Pearson χ²检验。对于满足正态分布且符合方差齐性的计量资料，以（x±s）形式表示，并采用两独立样本t检验验证；对于偏态分布计量资料，则以中位数（四分位数间距）［M（P₂₅，P₇₅）］表示，采用Wilcoxon M-W秩和检验。将预后良好组与预后不良组之间差异性分析比较显示具有统计学意义的变量，进行多因素的二元Logistic 回归分析，从而确定影响前循环串联病变患者良好预后的独立因素。以P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结  果

2.1  前循环串联病变患者的临床资料

本研究共纳入前循环串联病变的患者121例，其中男性101例（83.5%），女性20例（16.5%），平均年龄为66.12±8.36岁。近端植入支架88例（72.7%），未植入支架33例（27.3%），术后短期血管再闭塞10例（8.3%）（包括支架植入再闭塞7例，非支架植入再闭塞3例），症状性颅内出血10例（8.3%）（包括支架植入和非支架植入中各5例），90 d后死亡12例（9.9%）（见表1、表2）。

2.2  CAS组与非CAS组的一般临床资料及临床结局指标比较

两组患者在性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压病史、糖尿病史、房颤史、冠心病史、先前脑卒中史、发病至入院时间、发病至再通时间、入院NIHSS评分、术前ASPECTS评分、是否静脉溶栓、取栓次数<3次、良好再通、血管再闭塞率等临床资料方面相比，差异均无统计学意义（P均>0.05）。

排除术中已经出现的4例症状性颅内出血患者，非CAS组和CAS组的患者90 d良好预后、90 d死亡率差异无统计学意义（P均>0.05）（见表3）。因为非CAS组包括了4例术中已经出血及29例不同程度再灌注损伤患者，29例中只有1例预后不良，非支架植入残留狭窄，可能一定程度上预防了进一步的再灌注损伤。

2.3  预后影响因素分析

依据术后90 d mRS评分将纳入的前循环串联病变患者进行预后情况分组，预后良好组共81例，预后不良组共40例。行单因素差异性分析示：相比于预后不良组，预后良好组的患者术前ASPECTS评分更高，发病至入院时间更短，发病至再通时间更短，支架植入比例更高，症状性颅内出血率发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表4）。

进一步多因素的二元Logistic回归分析显示，术前ASPECTS评分、发病至再通时间、症状性颅内出血是影响急性颈动脉串联病变患者预后的独立预测因素（见表5）。

3 讨  论

对于急性期前循环串联病变血管内治疗是否同期植入颈动脉支架，目前仍存在争议。既往多项回顾性研究报道存在分歧，TITAN研究和STRATIS研究表明急性期行颈动脉支架植入的串联病变患者临床预后可能优于非支架植入的患者，但IMS-Ⅲ等研究却表明颈动脉支架植入与串联病变患者临床结局并无关联，反而增加了无症状出血的发生。急性期支架植入可能存在的优势包括：直接处理颅外段血管病变，改善脑血流灌注，减轻缺血性脑卒中的进一步恶化，还有利于颅内血栓溶解。急性期行颈动脉支架最主要的问题是安全性，即症状性颅内出血的发生风险。

本研究采用的RETS逆向开通技术在支架植入前行CT排除造影剂渗漏或出血，再视情况植入支架，未植入支架组的患者，是因为术中CT已经出现明显造影剂渗漏或症状性出血，治疗策略存在偏倚。因此非支架植入组的症状性颅内出血率虽然与支架组差异没有统计学意义，但实际上非支架组患者因为已经发生了明显的血脑屏障的破坏，更容易出血，不植入支架导致的残余狭窄，可能预防了进一步的再灌注损伤，这与既往Farooqui等的研究以及TITAN和ETIS合并研究中均显示非支架植入组的症状性颅内出血发生率低于支架植入组（前者4.8% vs 5.5%，后者6.4% vs 8.2%）。本研究同时表明急性期行颈动脉支架植入虽然未导致症状性除出血的增加，但也并未显著改善患者90 d良好预后（P=0.059），这与Nolan等研究一致。除再灌注出血外，同期行颈动脉支架植入的另一风险是支架再闭塞，曾有研究报道因动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉闭塞的串联病变患者，同期行颈动脉支架植入后再闭塞风险更高。亦有研究表明支架植入与再闭塞风险无相关性。此外，对抗血小板药物不敏感的患者早期血管内治疗同期行支架植入后再闭塞的风险可能较大。基于此，本研究总结急性期支架植入后再闭塞的原因可能有：（1）支架释放后打开不良，存有严重的残余狭窄；（2）术前应用抗血小板治疗不足或应用的抗血小板药物不敏感；（3）狭窄部位为易损斑块且支架未完全覆盖斑块，支架边缘的斑块进一步形成急性血栓。在本研究121例患者中10例患者住院期间行颈部超声或颈部CTA发现颈动脉急性再闭塞，急性期支架植入和未支架植入再闭塞比例相当（8% vs 9%），缺乏远期再闭塞的随访数据。10例患者仅4例前交通动脉开放患者3月随访预后良好，这可能也提示对于前后交通动脉开放患者，即使颈动脉再闭塞，良好的侧支代偿也利于患者预后，因此急性期应避免盲目支架植入。

ASPECTS评分常用于早期评估脑卒中患者脑组织缺血的严重程度。越低的ASPECTS评分通常预示着梗死体积越大，相应的预后也越差。本研究中术前ASPECTS评分更高是前循环串联病变患者预后良好的保护因素，与先前的前循环大血管闭塞血管内治疗研究一致。既往研究表明快速有效的再灌注往往可以改善患者的临床结局，而院内处理流程时间越短可以使成功再灌注的几率提高。本研究中，更短的发病至再通时间亦是前循环串联病变患者预后良好的因素。更短的发病至再通时间可能与RETS逆向开通技术可以简化操作流程、提高远端取栓一把再通率、减少手术时间相关。

本研究存在几个局限性：（1）本研究属于小样本量的单中心回顾性观察研究，病例存在选择偏倚的风险。（2）随着医疗器械的更新、介入技术的进步以及术者经验的累积，此类患者近几年在我中心多倾向于采用同期支架植入，因此该组病例中支架植入患者比例明显较多且支架植入前行术中头部CT排除了症状性颅内出血，可能对结果造成偏倚。

综上所述，高ASPECTS评分是前循环串联病变患者获得良好预后的保护因素，更长的发病至再通时间、症状性颅内出血是影响患者良好预后的危险因素。前循环串联病变术中CT排除再灌注损伤并同期行颈动脉支架植入未增加出血风险，术中CT存在再灌注损伤风险而没有支架植入时短期内未增加再闭塞风险，非CAS组和CAS组的患者90 d良好预后和死亡率差异无统计学意义。急性期颈动脉支架植入的安全性和有效性，亟待未来开展更多大型前瞻性高质量的研究进一步验证。

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