Circulation：造影确诊心梗心脏破裂一例

患者67岁，男性，2型糖尿病病史，院外出现无脉电活动（Pulseless electrical activity,PEA）和心脏停搏，接着出现胸部明显不适，后晕厥。心肺复苏在心脏停搏后迅速启动，20分钟后自主循环恢复。患者第一张心电图提示急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。在急诊，患者再发PEA和心脏停搏，心电图提示心脏破裂。尝试心包穿刺术失败后，患者处于心源性休克状态，应用血管升压药物，进入导管室。

紧急冠脉造影显示靠近右冠脉处被血栓完全堵塞，左前降支、左旋支中度堵塞。经胸壁超声心动无法清楚识别心脏破裂，因此行左心室造影，提示基底部下壁破裂，右心室高密度，左前斜角小梁结构，为心包渗出液和凝血块。术中经食道超声心动提示心包内有凝血块和心脏破裂处。

患者接受了60分钟的胸外按压以维持外周循环，后被快速转运进手术室进行紧急心脏手术。直视下，可见右心室广泛梗死，延伸到左室基底部及膈膜，心肌极度脆弱、破裂，紧急行破裂修补术，过程顺利。由于右心室广泛梗死，胸外按压时间长，使用体外膜肺氧合（ECMO）辅助支持。由于长时间胸外按压导致多处肋骨骨折，患者还有大量出血，予直接结扎出血血管及血液制品输注处理。患者CPR后神经活动一直未恢复，并显示颅内大面积出血和脑疝形成。8天后撤去生命支持设备。

心室游离壁破裂更常见于左心室前壁和侧壁，高危因素为年老、缺乏侧支循环、局部缺血或首次心梗患者。STEMI后心脏破裂总的发生率为0.8%-6.2%。最常见的情况是患者出现PEA或心包积液，然而大多数心脏破裂死亡病例发生在院外猝死。心脏破裂一般发生在梗塞后1-4天，但溶栓药物以及 PCI 治疗的普及使破裂率降低，并使破裂时间提前。近期研究显示，目前心梗后游离壁破裂发生率约为1.3%，47.1%心脏破裂发生于心梗后24小时之内，死亡率高达88.2%。以前的治疗手段下，13%-28%的心脏破裂也是发生在心梗后24小时内炎症和组织坏死还不严重时。

STEMI患者出现PEA和心包积液时应警惕心脏破裂，超声不能确诊时，左心室造影可以快速确诊。不过即使早期确诊，外科死亡率也是极高。

原始出处：

Yogesh N.V. Reddy,Mohammed Al-Hijji,et al.Diagnosis of Free-Wall Rupture by Left Ventricular Angiogram After Inferior ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction.Circulation.2015; 132: e31-e33