病例分享：左肺多发结节，一直反对一网打尽的我，为什么这次又力争了？个体化诊疗，不能为了反对而反对！

前言：我们在微信文章中反复提及对于多发肺磨玻璃结节考虑肺癌范畴的，反对一网打尽，而主张抓大放小。但前不久有位结友就是左肺多发结节，也是磨玻璃密度，在权衡之后又将左肺目前能见到的结节都切了，虽然术后病理有的甚至仍不是恶性。是打脸自己，还是观念理念的转变？其实个体化的诊疗，我认为并不能为了反对而反对！仍要从患者利益与利弊的角度出发，每个个体都是不同的，都要找到最为合适他的方案。

病史信息：

检查发现肺结节已经4年了，近2年部分病灶有所增大，在杭州市肿瘤医院查靶重建，主病灶考虑原位癌或微浸润性腺癌。临床没有症状，肿瘤筛查指标正常。

影像展示与分析：

病灶1（主病灶）：

薄层仅小片状阴影，但似乎有血管贴边走行，离胸膜也比较近。

靶重建上看是磨玻璃密度，伴血管贴边走行，与病灶间没有间隙，胸膜侧有少许偏实性成分，整体轮廓较清，膨胀性不强。

邻近血管有发出分支进入病灶内，与胸膜之间没有缝隙，并有局部的细支气管扩张表现，边缘毛糙，整体轮廓清楚。

紧贴胸膜，胸膜内是密度稍高，灶内有点状高密度，整体轮廓与瘤肺边界清。

密度不纯，有少许偏实性成分。

血管征明显，而且靠胸膜侧实性。

细毛刺征，胸膜间隙征消失、微小血管进入、整体轮廓与瘤肺边界清。

邻近血管与之关系密切，靠血管处有实性成分，灶内有实性成分，与胸膜间略有牵拉且不纯，整体轮廓与边界清。

病灶1印象：此灶随访持续存在，有诸多恶性影像特征，也有提示风险程度偏高的血管征、实性成分、边缘毛糙以及血管穿行、胸膜牵拉等征象。这种病灶如果距离胸膜仍有距离，哪怕是1-2毫米，则仍风险就低，但已经紧贴胸膜，并且表面侧偏实性，过度随访是存在危险的。加上切除方便，楔形切除就可解决问题，所以我是建议她手术的。

病灶2：

薄层平扫左上叶尖后段很淡的磨玻璃结节，但仍轮廓较清的。

靶重建后密度淡但有微小血管进入。

与附近血管挨得近，密度是淡的。

病灶2印象：此灶也考虑是肿瘤范畴的，但密度太淡，应该仍是肺泡上皮增生或不典型增生阶段。近期当然没什么风险的，能随访。但若病灶1要手术，则由于此灶位置也靠边缘不远，楔形也可考虑的。

病灶3：

薄层平扫是淡磨玻璃结节，也是轮廓与边界清的，但有微小血管进入。

靶重建显示密度纯，边缘不光滑，表面略有浅分叶状，整体轮廓与边界清。

有明显血管进入与穿行，也见灶内点状偏高密度。

附近血管发出分支进入病灶，结节虽小但边毛糙，似有细毛刺征。

病灶3印象：此灶也是典型的恶性影像表现，虽然小，但有血管进入，有细毛刺征，有血管穿行以及灶内偏高密度。考虑原位癌或微浸润性腺癌是可能的，近期风险不大，但也是要关注的，若随访则最好能半年复查，有进展仍得处理干预的。

病灶4：

薄层是很淡的微小结节，磨玻璃密度，但出有明显小血管进入。

血管征明显，灶内有偏实性成分，整体轮廓与边界清。

血管征与轮廓清。

表面不平，密度不是很纯的样子。

病灶4印象：大概应该是不典型增生或原位癌可能性大些，近期风险不高，但也得半年到一年复查随访。

病灶5：

右肺底似也有所异常。

靶重建后是血管略增粗伴其旁微小磨玻璃结节。轮廓也是较为清楚的。

纵向见结节与血管紧贴，磨玻璃密度，两者间没有间隙。

病灶5印象：基于左侧四处均考虑肿瘤范畴的，此灶与它们类似，所以也要考虑相似的性质的，但它在右侧，反正又还小，不需要处理，可常规年度随访。

临床考虑：

由于我们一直认为对于多发磨玻璃结节是肿瘤范畴的，既不知道致病因素无法从根源上解决，又是多发且多风险低，切不切光并不影响寿命。所以开始时我是倾向只楔形切除病灶1，其他的均随访，这样影响最小，只以最小的代价解决最主要的问题。但此例有个不同的地方是：其余结节虽然均淡而小，但都有微小血管进入，也是我一直强调的所谓具一定风险的征象之一。如果不同时处理左侧的其他结节，在后续随访中仍可能在3-5年内由于哪处进展而不得不再进行干预。而若此次一并解决，则由于其他三处也都位置相对靠边，并不需要联合肺段切除或肺叶切除，增加几处的楔形切除就能同步解决目前所有病灶的。当然也不是说定要左肺四处均要全部切除，比如病灶2太淡，也可只将其再留着。为了切哪几处，各种利弊可能我们与患者及家属反复沟通，一起权衡。最后主要基于以下考虑：1、病灶均靠边缘，楔形切除都能解决，而且肺组织损失并不多；2、目前只有四处，以后是不是必定再长新的并不能完全预测和保证；3、四处都切了至少近几年内肯定可高枕无忧，不需要心理上担负仍有某一病灶在体内随时可能进展再处理的压力。所以还是决定左侧4处均切了。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜下左肺多发结节切除。

病灶1：上叶尖段主病灶

病灶2：上叶尖后段结节

病灶4：上叶舌段结节

病灶3：下叶微小结节

四处病灶切除的肺组织大小一览：

术后病理报告：

常规病理报告与术前影像的判断略有出入，当然以病理为准，但我总觉得按既往影像与病理的符合程度来讲，医院病理的的诊断相对较为保守，许多次影像上是典型恶性范畴的，但病理仍示肺泡间隔增宽等非肿瘤的结果。当然对预后是不影响的。

感悟：

肺结节太多，多发太多，诊疗太乱。但我想最最关键的仍是个体化的诊疗意见，临床上考虑的思路要从病灶的发展变化情况、所处位置能否楔形切除、病灶密度与血管征以及与周围结构的关系、遗留或一并切除可能的利弊、患者的年纪以及心理状态情况等各种信息综合评估，充分细致考虑，再与患方一起商量，共同决定选择何种手术方式与切除哪些病灶。不能为了手术而手术，同样不能为了反对而反对！