肺栓塞“危情”！深圳10天内3人因肺栓塞进入ICU

近期，深圳大学总医院连续接诊抢救多位重症“肺栓塞”患者，一位是20多岁的小伙子，在高铁上久坐不动，下车后晕倒心跳骤停4次，经手术后脱离危险。另一位是30多岁的公司职员，胸痛了半个月才到医院治疗，手术后还在恢复中。

肺栓塞是由内源性或外源性各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病或综合征，包括血栓栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞以及肿瘤栓塞等。

其中以来自下肢深静脉血栓栓子的脱落而导致的肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）最为常见。肺栓塞的病死率仅次于急性冠脉综合征、脑卒中，是世界第三大常见心血管严重致死性疾病；其症状和体征缺乏特异性，易出现漏诊及误诊。

发病机制及相关因素

原发性因素：多与遗传变异相关，如 V 因子 Leiden 及凝血酶原基因是否突变、抗凝血酶Ⅲ及蛋白 C/S 是否缺乏等。

继发性因素：吸烟、高龄、肥胖、近期外科手术及骨折创伤史、长期卧床制动、恶性肿瘤、急性感染性疾病、慢阻肺、心脑血管疾病、血液系统疾病、代谢性疾病及风湿免疫性疾病等。

在对武汉地 COVID-19 患者临床特征研究，其发表于《柳叶刀》杂志文献显示近五分之一的住院患者出现凝血功能障碍，感染新型冠状肺炎已是肺栓塞发生的高危因素之一。

临床表现

PTE的症状多种多样，但缺乏特异性，易发生漏诊、误诊。严重程度存在差异，可能为无症状、隐匿的、血液动力学不稳定甚至猝死。

临床上经典表现“肺梗死三联征”，即同时或先后出现呼吸困难、胸膜性胸痛及咯血，往往不足30%，但具有诊断意义。

①原因不明的呼吸困难及气短，尤其在活动后加重，是最常见症状；

②胸痛，憋闷感，可是胸膜性胸痛或心绞痛样胸痛；

③晕厥，可为唯一或首发症状；

④烦躁不安，惊恐甚至濒死感；

⑤咳嗽、咯血，常见小量咯血，大咯血少见；

⑥心悸、心慌等。

诊断

1、血液检查

（1）血浆D-二聚体

D-二聚体＜50ug/L，可排除急性PTE。其主要价值在于排除急性PTE，而对确诊意义不大。对老年患者应调整其临界值，调整公式（＞50岁患者：年龄*10ug/L）。

（2）动脉血气分析

急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症及肺泡动脉血氧分压差增大，但有40%PTE患者可表现为血氧分压正常，20%表现为肺泡动脉血氧分压差正常；

（3）血浆肌钙蛋白

心肌肌钙蛋白I（cTNI）及心肌肌钙蛋白T（cTNT）其意义为：肌钙蛋白升高多提示心肌受累，显示PTE预后不良。

（4）B型利钠肽（BNP）及N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）

急性PTE患者可导致右室扩大，诱发BNP升高，其临床意义基本等同肌钙蛋白。

2、心电图

心电图表现有助于预测急性PTE不良预后，与不良预后相关的表现包括：窦性心动过速、新发房颤、新发的完全或不完全性右束支传导阻滞、SⅠQⅢTⅢ征、V1-V4导联T波倒置或ST段异常等。

3、影像学检查

（1）肺动脉CT检测：CTPA 结果作为诊断或排除肺栓塞的金标准。

直接征象包括肺动脉内充盈缺损，呈部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或完全充盈缺损，远端血管未显影；

间接征象包括肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端肺血管分布减少或消失等。

（2）核素肺通气/灌注（V/Q）显像：对肺栓塞诊断有明确价值，特别是不适宜做肺动脉CT血管成像（CTPA）的患者。在诊断亚段以下肺栓塞中有特殊意义。易产生假阳性。

（3）MRI检测：空间分辨率低、技术要求高，不作为一线诊断方法。

（4）肺动脉造影：由于其有创性，更多应用于指导经皮导管介入治疗或经导管溶栓治疗。

（5）超声心动图：超声心动图在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图检查可发现右心室后负荷过重征象，包括出现右心室扩大、右心室游离壁运动减低、室间隔平直、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移减低。

不允许即刻性CT肺动脉造影时，超声心动图可以通过提供右心功能不全的证据，并结合患者的其他症状，先行溶栓，挽救生命。

4、评估

（1）sWells-Age 方案

该评分量表包括七个项目。当得分≤1分时，肺栓塞可能性小；若年龄≤50岁者 D-二聚体值＜0.5 μg/mL 可排除肺栓塞，若年龄＞50岁者 D-二聚体值＜年龄调整的临界值（年

龄×0.01 μg/mL）可排除肺栓塞；当得分≥2分时，则肺栓塞可能性大。

（2）4PEPS 评分标准

4PEPS 评分包括 13 个临床变量，得分从-2到 5，根据得分将肺栓塞可能性分成四个等级：

①当得分＜0时，肺栓塞可能性很低，可以排除肺栓塞；

②当 0~5 时，肺栓塞可能性低，若 D-二聚体含量＜1.0 μg/mL 时排除肺栓塞。

③当 6~12，肺栓塞可能性中等，若 D-二聚体水平低于年龄调整的临界值（年龄×0.01 μg/mL），则排除肺栓塞；

④当得分＞12，则肺栓塞可能性高，需行 CTPA 检查排除肺栓塞。

（3）YEARS 评分

依据 2017 年 YEARS 评分量表进行评估，包括 3 条临床标准和 D-二聚体水平。 当得分＜1 时，D-二聚体值＜1.0 μg/mL 可排除肺栓塞；当得分≥1，D-二聚体值＜0.5 μg/mL 可排除肺栓塞。

5、表现为血流动力学不稳定的疑似高危肺栓塞患者的诊断流程

血流动力学不稳定包括以下一种临床表现即可诊断：

①心脏骤停：需要心肺复苏；

②阻塞性休克：灌注良好，但收缩压＜90mmHg或需要血管升压药以达到收缩压≥90mmHg，并有稍低灌注（精神状态改变，皮肤湿冷，少尿/无尿，血清乳酸增加）；

③持续性低血压：收缩压＜90mmHg或收缩压下降≥40mmHg，持续时间超过15分钟，且不是由于新发心律失常、低血容量或败血症引起。

6、无血流动力学不稳定的疑似高危肺栓塞患者的诊断流程

治疗

1、对症治疗

高度疑似或确诊患者，应静卧吸氧治疗，监测生命体征（血压、心率、血氧等），对于出现胸痛患者，进行镇咳治疗，右心功能不全者可予以米力农、多巴酚丁胺等强心治疗。

2、抗凝治疗

确诊肺栓塞患者抗凝仍是首选治疗方案，目前抗凝药物有通过抗凝血酶系统发挥抗凝作用的肠道外抗凝剂，如肝素、低分子肝素及磺达肝癸钠，肠道内抗凝剂主要有华法林，新型抗凝药物达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等。

普通肝素通过中和凝血酶（IIa） 和催化因子 IXa、Xa 和XIIa 等达到抗凝作用，用药后易发生出血、诱发血小板减少症（HIT）等；

低分子肝素通过与抗凝血酶Ⅲ结合达到抗凝作用，因作用强，出血少，是目前术后及长期卧床患者预防深静脉血栓发生的首选药物；

磺达肝癸钠为人工合成类 Xa 因子抑制剂，作用机制主要是通过与 ATIII 因子进行选择性结合，抑制凝血酶生成量；

华法林为香豆素类抗凝剂，通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ起抗凝作用，抗凝效果确切，是目前临床应用最为广泛口服抗凝药；

利伐沙班等新型 Xa 因子抑制剂，作为一种新型抗凝药物，通过选择性地抑制 Xa 因子的活性，抑制游离的 Xa 因子，进而减少凝血酶的生成发挥抗凝作用，但目前，国内上市时间短，缺乏长期的安全疗效评价，因此临床使用中应严格控制剂量；

达比加群酯通过直接抑制凝血联合酶（IIa）和Xa 因子，达到抗凝作用，其口服给药起效快，生物利用度好，安全性高等优势，开始广泛应用临床。

3、溶栓治疗

对于血流动力学不稳定危重患者，排除无溶栓禁忌症后，通常溶栓的窗口期在 14d内。

目前，阿替普酶因疗效高，不良反应及预后良好，成为使用广泛的主要溶栓药。

4、介入及外科手术治疗

对存在溶栓禁忌症或保守治疗不理想患者，可考虑介入治疗。目前介入手段主要有经导管内肺动脉局部溶栓、导管血栓碎栓取栓术、肺动脉导管球囊血管成形、支架植入术等。

若经溶栓治疗无效或存在溶栓禁忌症，确诊大块肺血栓塞患者，可考虑外科手术方式切除肺动脉血栓，但该手术方式具有较高的病死率和侵袭性，因此需严格评估手术适应征。