病例分享：杭州某社区医院同道的婆婆实性为主肺结节，怎么切之纠结

前言：杭州省级医院林立，而且多家都是国内排名非常靠前的医院，而且市级医院也很多，要在这样的医疗环境中吸收患者放弃省级医院转而来找市级医院的我们团队手术做肺癌手术，尤其是业内医疗同道能信任我们，将他们的亲人交到我们手上来开刀，这是非常难能可贵，也是令我无比感动的。毕竟生病的人，多想尽办法找最大的医院，找最著名的专家。所以今天分享的这个病例，结友的媳妇是杭州某社区医院的医生，同道婆婆查出肺结节考虑肺癌，她毫无犹豫的将婆婆安排到我们医院找我们团队开刀，也正是对我们坚持科普与分享、不断宣扬肺结节诊疗理念的高度认可。当然在诊疗过程中，这一方面需要我们与同道以及结友其他家属更细致的沟通，共同商量治疗的方案，告知不同选择的利弊；另一方面要有更加准确的术前判断，从而尽量评估治疗效果在切除范围不同情况下的效果到底有没有明显区别。这样才能做的判断与选择是基于事实上治疗效果相当时的选择题。

病史信息：

主  诉：

发现右侧肺部阴影2月余。

现病史：

患者2月余前于当地医院体检，行胸部CT提示“右肺结节”（具体未见报告单），患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当地医院建议复查。三天前患者为复查于杭州市肿瘤医院就诊，复查胸部CT提示：1.【靶结节】右肺上叶结节灶，Lung RADS 4X级，IAC考虑，请结合临床。2.两肺微小结节灶，建议常规复查。3.两肺散在纤维灶。4.主动脉壁、冠脉壁局部钙化。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“右侧肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

先看非薄层平扫影像：

右上结节，密度较高，整体轮廓较清。

外周有磨玻璃成分，整体轮廓较清，有血管走向病灶。

边缘区磨玻璃样，表面不平。

再看薄层影像：

病灶出现，密度较高，边上有少许磨玻璃成分，表面不光滑。

基本实性密度，边缘似乎较为平直，膨胀性不强。

表面有小棘突，整体轮廓与界限较为清楚。

有小血管走向病灶，有毛刺征，有一定收缩力的感觉。

血管贴边且血管与病灶之间没有间隙，部分边缘有毛刺样征。

表面不平显毛糙，总体上图显得偏长条，有少许磨玻璃成分似的。

边缘区表面不平，密度不均，有少许磨玻璃成分。

再看靶重建影像：

病灶表面不平，边缘不光滑，密度较高，部分边缘毛糙，胸膜略有牵拉，整体显得略有收缩力，还有血管进入病灶的样子。

其中有的边较为平直，另侧边不平，有细毛刺样征，主要部分密度较高。

冠状位见病灶毛刺征明显，灶内实性密度为主，向纵隔侧有延伸，延伸部分有少许磨玻璃成分。

边缘细毛刺，较为锐利；表面欠平，有浅分叶征。

毛刺明显，邻近肺组织有细支气管扩张，基本实性密度。

病灶有棘突、有毛刺、有分叶，有胸膜牵拉，整体感觉有膨胀性，表面不平。

边缘典型小锯齿状，有一定膨胀性。密度较高。

血管进入以及病灶与血管间间隙消失，表面欠平。

上图很典型恶性，显示了分叶征、棘突与毛刺征、混合密度（基本上为实性，仅少许偏磨玻璃成分）、血管进入以及整体感觉上的收缩力较明显，而且周围没有卫星灶，轮廓较为清晰。

部分层面有少许磨玻璃成分，表面不平毛糙。

血管进入以及少许磨玻璃成分，邻近胸膜受影响，表面不平有一定收缩力。

临床考虑：

1、诊断问题：随访持续存在的肺实性密度结节伴少许淡磨玻璃成分，有典型血管进入、分叶、毛刺与棘突以及整体轮廓清，并有在部分层面显示较明显的膨胀性与收缩力，虽然其形态不规则，也非圆形或类圆形生长，部分视角偏长条，但仍极力考虑是肺癌性质。而且这种密度与形态的不可过度随访。

2、实性为主的早期肺癌，到底选择肺叶切除还是亚肺叶切除，以及亚肺叶切除中肺段切除还是楔形切除，这是早期肺癌手术方式选择中较为混乱与意见不一的领域。首先若是选择标准肺叶切除加淋巴结清扫肯定是最正确的原则；但我们常分享病例与自己的感想，对于真早期与伪早期的区分，在目前临床尚无法完全分清的情况下，若是真早期，多切无益，若是伪早期多切也无益（点击链接：个人观点（2024.10.7）：早期肺癌评估“真早期”还是“伪早期”，大力推广楔形切除，避免隐形过度治疗！）。若是这么巧，病情刚好处于肺叶切除达治愈而亚肺叶治不愈，也就是说肿瘤经过气腔播散或血行转移或淋巴道转移，结果癌细胞却仍没有跑出本肺叶。有这种可能吗？血液循环与淋巴液循环每分钟都多多少趟，从逻辑上来讲，哪能这么巧呢？再说气腔播散，所以手术要求切缘大于2厘米或大于病灶直径呀。意思应该是足够的切缘大概率能去除气腔播散的问题，不然肿瘤跳跃过去，影像上看不出、显微镜下也看不出，结果癌细胞从原发灶处间隔一段距离跳到同叶远处去，这怎么也说不通呀！

3、患者年纪80岁，手术方式的选择还要考虑术后生活质量的影响。对于不可预知的或不能明确预期的效果改善，是否有必要增加创伤或切除范围以争取，个人觉得仍是值得商榷的。

最后结果：

我们将影像细节的评估以及楔形切除加淋巴结采样、肺段切除加淋巴结采样，以及肺叶切除加淋巴结清扫的不同利弊与可能的后果都充分与同道讲明，然后让家属自由选择楔切，肺段切除还是肺叶切除。最后患方综合权衡之后选择楔形切除加淋巴结采样，这也是我倾向的意见。杭州市第一人民医院胸外科叶建明手术团队为其进行了手术，非常顺利，术后恢复也非常好。

标本表面观，见胸膜略有皱缩，质较硬。

剖面灰白，质硬。

术中快速病理示腺癌，贴壁生长为主，局灶可疑浸润。但我个人觉得不可靠，影像上基本上实性，而且大体标本上明显较为致密，贴壁为主不符合。但至少说明按术中病理楔形切除相对较为合理。

术后常规病理示浸润性腺癌，腺泡状80%，乳头状20%。切缘阴性，胸膜未累及，淋巴结采样阴性，脉管阴性。

术后第1天拔除胸管，术后第2天复查胸片，恢复非常好。术后第3天便出院休养。

感悟：

我总认为现在检查发现的早期肺癌，尤其是含磨玻璃成分的早期肺癌，有许多是“真早期”，以1995年，即30年前发表的研究文章来指南目前的肺癌治疗，总会存在偏差，而为了所谓“原则正确”或只为了“万一”如何如何，所以就选择标准肺叶切除的手术方式，特别是对于病灶在外周部分，能方便楔形切除的，感觉总是下不了手，也觉得可能存在过度，虽然它是合规的。陈明利弊、给出不同选择的优劣比较，以人为本，以生活质量与治疗效果之间平衡为权衡的依据，与时俱进，并合乎逻辑推理的分析，再在充分告知和知情同意前提下，由患方自行选择不同的处理方式，我想应该是更为合理、更为人性化，也更为灵活的临床处理决策思维。