口服药被肌注给患儿！这错误匪夷所思得连厂家都感叹：**，全国罕见！
2018-09-20 经典小药片 护士网（ID：hushi120）原创
事件经过9月14日腾讯新闻报道，湖南郴州一社区服务中心，一名5个月大的宝宝到该社区进行预防接种，一名医务人员错将带有活病毒的脊髓灰质炎口服疫苗，肌肉注射到一名小儿体内，并且超过口服剂量的10倍。由于口服疫苗内含有活病毒，本来是为预防小儿麻痹症，孩子现在免疫不成，反而病毒感染的风险大大增高。令人担忧的是，经咨询疫苗厂家后，厂家表示由于此种疫苗注射失误案例极为罕见，目前无特异性对抗药物；会诊专家也束
事件经过
9月14日腾讯新闻报道，湖南郴州一社区服务中心，一名5个月大的宝宝到该社区进行预防接种，一名医务人员错将带有活病毒的脊髓灰质炎口服疫苗，肌肉注射到一名小儿体内，并且超过口服剂量的10倍。由于口服疫苗内含有活病毒，本来是为预防小儿麻痹症，孩子现在免疫不成，反而病毒感染的风险大大增高。令人担忧的是，经咨询疫苗厂家后，厂家表示由于此种疫苗注射失误案例极为罕见，目前无特异性对抗药物；会诊专家也束手无策，只能先给出密切观察，先度过35天观察期的建议。这样操作上的低级错误连疫苗厂家都感叹，是绝无仅有，全国罕见。值的医护人员深思！
网友评论
网友1：为什么千千万万孩子生命受到威胁？难道是疫苗标注不清，把口服写成肌肉注射了？难道这个小孩现在成了高风险传染源了？
网友2：其实就是当事医生的责任，打的时候要仔细看清楚，因为你是干这个的。你就有义务把它做好，不要以失误为借口。
网友3：前几天身边的朋友也是遇见这样的情况，她带女儿去打百白破疫苗针，那人给她开了狂犬疫苗，还好那个朋友细心，这些工作人员，完全是瞎搞不负责任！这都能这么粗心大意！哎，不知道说什么好。
网友4：这个妈妈还是比较细心的，及时发现了问题，万一这个妈妈没什么文化怎么办，这样粗心的人真是不能做医生。
………
网友的评论很多，情绪也很激动，不难看出通过此案例，部分医院及医务人员在患者的心目中又被鄙视了一次。造成的社会不良影响难以估量，造成的患者及家属的身心伤害难以估量。那么这样的案例仅仅是因为粗心吗？到底怎么防范这类事件的发生呢？
案例点评
很明显这是一起由于医务人员违反查对制度、简化工作流程造成的事故。那么作为医务人员看家本领的“三查七对”怎么就老是学不会呢？三查即操作前、操作中、操作后的查对；七对即查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对方法。现在又增加了一项查对，即是查看有效期。不难看出，这名医务人员未仔细查对用法，把本该口服的药物给成了肌注；未查看用量，把使用剂量超过了10倍的药物用错误的途径用到了患者的身。
如何避免给药差错？
1、 严格查对制度，规范核对行为
发生给药差错的原因有很多，其中，未认真落实查对制度是主要原因。虽然各家医疗机构都制定了一系列严密的规章制度，但如果护士在执行时不认真、不严谨，随意性强，有些护士在潜意识里认为对医疗行为熟悉，自以为是、想当然、凭印象干工作等，稍有疏忽最终必将导致给药差错的发生。
鉴于此，医务人员操作时，除了强化遵守“三查八对”的操作规程外，还应给药前采用反问式认真核对患者身份，对用法、剂量、浓度、使用时间、有效期等仔细核对，避免查对流于形式。
2、加强有效沟通，强调患者及家属参与
美国医院评审联合委员会通过总结 2014—2015年警讯事件后发现，其中 22%源于尊重患者权利不足。医务人员担负着为患者安全保驾护航的神圣使命，而患者作为安全管理一大主体，是影响患者安全的重要因素，在识别医疗风险、减少医疗差错中发挥着独特作用。
2017年患者安全十大目标“目标八”中明确提到，鼓励患者参与患者安全。试想，如果此案例在用药前同孩子母亲共同核对用法及剂量，这起事故是否能避免？
3、加强责任心
医疗行业是个特殊行业，在工作时，一定要全身心投入，走心才能避免差错事故的发生。时刻牢记责任重于泰山。
重要的事情说三遍，走心！走心！走心！慎独！慎独！慎独！
作者：经典小药片
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