几日前，我们推送了关于家庭医生和分级诊疗的文章，后来一位在瑞典的中国医生联系到朱恒鹏老师，交流了她在瑞典斯德哥尔摩的一家家庭医生诊所工作的感受和见闻。今天我们推送瑞典医生的一篇文章和两位老师的谈话记录如下：
瑞典位于北欧，是诺贝尔奖的家乡，自然风光优美，崇尚简约、环保、创新，有很多影响深远的发明创造，例如现在应用广泛的心脏彩超、伽马刀、汽车的安全带等就起源于瑞典。此外，瑞典人民生活满意度和人均寿命均位于世界前列，这也许跟瑞典有比较成熟的分级诊疗制度和家庭医生制度有关。
瑞典的家庭医生主要是全科医生，也叫社区医生，在人们的生活中占有很重要的地位。从小孩到老人，从内外妇儿到精神科疾病，无论是开具医学证明，出院后的随诊，还是疾病预防，人们最先想到的往往都是家庭医生。在瑞典，所有跟健康有关的问题，都可以去家庭医生诊所寻求帮助，除了各种门急诊，还有其他门类，比如戒烟帮助，或者向医生了解自己患病情况、药的药效，或者在网上看到什么病担心自己也会得，或者要去美国出差而需要药物证明，或者最近压力大需要心理支持，或者需要瑞典特有的运动处方等，这些都可以在家庭医生诊所解决。
瑞典的家庭医生诊所最初是公立的，随着历史变迁，现在公立私营均有，对于私有化虽然褒贬不一，不过瑞典民众选择了现在的医疗制度，必然也是有其合理性的。现在的很多政策是基于一部关于自由选择的法律，即居民有自由选择医疗机构的权利——可以去公立的诊所也可以去私立的诊所，可以去家门口的，也可以去距离远的，转诊的时候可以选择自己想去的专科门诊。
瑞典的诊所和医院主要由省一级的部门管理和提供经费支持，不同省份的医药政策略有不同，本文主要以斯德哥尔摩省为例。在斯德哥尔摩，家庭医生诊所挂号费是200kr（1kr约等于0.8元），公立私立都是这个价位。斯德哥尔摩省（landsting）和卫生委员会（h？lso-ochsjukv？rdsn？mnden）作为购买方与医疗提供方进行签约；而医疗机构需达到一定条件（场所，卫生，人员等）才可与购买方签约以提供医疗服务，而这些条件，对于公立私立医疗机构都是同样适用的，这也是为了保障居民有自由选择医疗机构的权利。签约之后会政府会定期评估，有激励机制和惩罚机制，如果出现问题会中止合同，这些都有详细的法律规定。
一个典型的家庭医生诊所有全科医生门诊（包括预约门诊和急诊），全科护士门诊，糖尿病护士门诊，哮喘、慢阻肺护士门诊（包括肺功能），小手术室，心电图室和抢救室。很多家庭医生诊所还有妇儿门诊，心理门诊，康复门诊，家庭病房（提供出诊服务）等。同时，家庭医生诊所也要承担教学任务。公立私立诊所的基本配置和提供的服务都是一样的。家庭医生是人们健康的第一道防线，绝大部分常见病、多发病、慢性病的诊断和治疗都可以在家庭医生诊所解决。家庭医生诊所上班时间从早8点到晚5点。在上班时间都有全科护士接电话，可以进行健康咨询，预约就诊时间，分诊，开药等。当然比较急的情况也可以直接去诊所，护士会根据病情分诊，可以直接见到医生就诊或者插空就诊。不过，急诊时间比预约就诊时间短，没有时间解释太多，所以如果不是很紧急的情况，大多数人还是会选择提前预约。如果晚上或周末不舒服，可以去夜间和周末门诊，数量比家庭医生诊所的数量少一些，营业时间是从周一到周五的晚5点到晚10点以及周末的早8点到晚10点。
对于比较复杂的情况，家庭医生会把病人转到专科门诊或者急诊。对于转诊有相应的指南，什么情况下转，什么情况下不转，转诊前要做什么检查，转诊单中要包含哪些重要信息，都有详细的规定。很多专科门诊只接收家庭医生转诊过去的病人。同时，经过家庭医生的分诊可以让真正需要专科治疗的病人得到治疗，避免了医疗资源浪费。经过专科治疗，病情稳定的病人会再转回家庭医生，由后者进行随访。家庭医生对病人的病情和药物可以有比较全面的评估和了解。家庭医生还负责跟社会保障部门的沟通联系，例如生病了需要申请病假补助，需要医生开具证明，老年人需要人照护，家庭医生的评估对于老年人取得什么程度的照护也很重要。
瑞典以省为单位负责民众的就医问题，很多医保政策也是以省为单位的，家庭医生诊所、急诊医院、小急诊、专科门诊等各种医疗机构都是跟本省签约提供医疗服务，各省可以根据人们的健康需求统筹兼顾以确定对于不同等级医疗机构的资助和投资力度。
同时，因为属于同一个省即同一个投资方，不同等级的医疗机构之间有完善的互相转诊制度，有利于互相合作以满足病人的需求，目标是根据病人的需求提供恰如其分的治疗——在合适的时间，合适的地点，提供合适的诊疗。
以斯德哥尔摩省（常住人口约200万）为例，根据轻重缓急，急诊分为5个等级，最初级是1177热线，由护士提供健康咨询和分诊建议，然后是家庭医生诊所和夜间周末门诊，再次是介于家庭医生诊所和医院急诊之间的小急诊，可以有留观病人，然后是医院急诊，最高级的是重症急诊，整个斯德哥尔摩只有一家，只接收转诊病人和直升机送去的特别危重的病人。对于危及生命的情况，民众可以直接打112免费叫救护车。
分级诊疗在理论上非常完美，不过现实中，对于普通民众，有些时候很难区分到底是去家庭医生，还是去急诊，还是打电话叫救护车，这时双向转诊就非常重要。比如有的人胸痛去了家庭医生诊所，做个心电图怀疑急性心梗，家庭医生就会立即叫救护车把病人转运到急诊快速通道。更多的时候可能先去了急诊，例如感到心悸比较担心去了急诊，心电图和化验检查没什么问题，急诊医生就把病人转到家庭医生诊所做动态心电图和随访。这样，通过双向转诊既可以满足病人的需求，又可以充分利用医疗资源。
因为家庭医生诊所和急诊医院都从省里得到补贴，不同类别的医疗机构不存在竞争关系，而是优势互补的关系，共同满足民众的需求。但是同类的医疗机构之间，如不同的家庭医生诊所之间是存在竞争关系的。
诊所收入的很大部分来自于自己所签约服务的居民带来的补贴，省里根据签约数和门诊量等指标确定补贴，所以要尽量吸引更多人来签约。同时，如果诊所签约的病人去其他诊所就诊的次数超过一定比例，也会有罚款。所以家庭医生诊所（公立私立均如此）非常有动力提高医疗质量和病人满意度。另外，根据实际需求把病人转到专科门诊或急诊治疗，不影响家庭医生诊所的补贴，所以也不会出现为了经济利益不愿意转诊的情况。
家庭医生诊所的另一大收入来自于病人的挂号费，200kr一次（1kr约等于0.8元），18岁以下儿童和85岁以上老年人免费。参考瑞典物价水平，去餐厅吃午餐一般80到100kr，晚餐大约300kr每人，一斤面粉大约3.75kr，大白菜大约15kr一斤，男生剪一次头发大约200kr。200kr的价格当然不便宜但也并不算贵，而且诊所的化验检查，影像学检查等对于病人是免费的。每年的挂号费超过1100kr的部分也免费。很多诊所实行预约挂号，提前一天可以免费取消挂号，如果没有就诊也没有提前一天取消的，仍然需要交费，因为这个时间医生或护士本来还可以为另一个病人服务。
瑞典实行医药分离，门诊病人是开了药自己去药店买。处方药的药物有政府的补贴，比如全年超过2250kr的部分免费，儿童用药、糖尿病人的胰岛素、治疗HIV的药物等都是免费的。病人在医疗机构内用的药是医疗机构自己承担，病人在药店买的药不占用诊所的费用。那么如何防止大处方呢？如何防止医生受医药代表的影响而开比较贵的药呢？
当然要靠自律，在瑞典，医生的社会地位比较高，相对来说还是有情怀的医师多，医药都是有税收补贴的，于是大家会自觉减少开支为纳税人省钱。
同时还有其他机制保障，比如用药是有推荐目录的，由专门的药物委员会根据循证医学的证据，每年更新药物目录，这些药物一般疗效好、性价比高而且环保，是治疗用药的首选。对于每个家庭医生诊所（公立私立均如此）的用药都有统计，如果开的药不在推荐目录内，达到一定的比例是要给省里交罚款的，而且罚款是以签约的居民数目为基数。另外，病人在药店拿药的时候，药店是可以换药的，大部分情况下，药店会根据药物成分自动换成相同成分但更便宜的品牌的药。
国内由于药占比和保护性医疗的问题，有时可能会出现过度检查。那瑞典是如何防止过度检查呢？当然还是主要靠自律、情怀、诊疗规范和指南，还有就是付费模式。医生开的化验和检查病人自己不需要花钱，公立私立都如此，钱来自于整个社会的税收。有些检查，如内镜检查、尸检，由省里全额补贴；有些检查，如影像学检查的费用是诊所出20%，省里补贴剩余部分；再有些检查，比如化验检查的费用则基本上全部由诊所自己负担。瑞典的医患关系相对国内和谐，保护性医疗几乎没有，也减少了不必要的检查。
如前文所述，家庭医生诊所的收入中很大一部分来自于根据签约居民数和就诊次数或门诊量确定的政府补贴，那如何防止小病大治和就诊人次无限增长呢？
答案是设定上限。根据历史数据，整个省的数据以及相邻地区的数据等，政府会对就诊次数占比，出诊次数占比等，设定一些合理的范围，在范围之内的给予正常补贴，对于超出的部分则给予较少的补贴，这样医疗机构考虑到每次就诊而产生的医生护士及耗材等成本，就诊量不会超出太大，否则会入不敷出，同时可以保证每次就诊都是高效高质量的。
那么在签约居民数不变的情况下，每个家庭医生诊所的门诊量是相对稳定的，如果减少医生和护士的人数，增加人均工作量，理论上是可以大大减少成本的。确实是这样，不过另一方面，如果医护人员过度劳累而纷纷累倒休病假，或者跳槽去其他诊所，或者由于医护人员负荷过重而导致病人满意度下降，诊所病人流失，也是得不偿失的。所以为了可持续发展，诊所会尽力营造良好的工作环境。此外，公立或私立的诊所都有教学任务，而实习医生和专科培训医生的工资也是由各省给予补贴。
总之，瑞典的家庭医生制度比较完善，在补贴制度上通过各种激励和鞭策形式来促进提高医疗质量以满足民众的就医需求。当然瑞典的医疗体制也存在一些问题，例如住院病人床位不断减少，养老院床位不断减少，配药体系效率低，等等。瑞典也存在经济发展不平衡、医疗资源分配不均的情况。最后，本文主要以瑞典的首都斯德哥尔摩省为例，不同省份的医保政策、人们享受到的福利、医生和医疗机构的数量等还是有一些差别的。
（附）文末谈话纪录：
朱恒鹏：在瑞典，诊所多少是公立的，多少是私立的？
王医生：整个瑞典，大约百分之四十几的诊所是私立的。在斯德哥尔摩地区，私立的居多，大约占到三分之二。
朱恒鹏：你的文章中谈到公立私立诊所的收入来源完全一样。既然如此，公立诊所有啥不同呢？
王医生：公立私立诊所确实在大多数方面是一样的，都需要交租金，买设备，给员工发工资，在医疗质量和要求上没有差别，教学任务和补贴都是一样的。区别在于公立诊所亏损的时候可以从政府拿钱，当然公立诊所盈余的时候也会上缴收益，而私立的如果亏损可能就经营不下去了，私立诊所如果盈余收益归企业主或合伙人。另外，私立诊所的竞争压力更大，所以有更强的动力提升医疗服务质量，因此服务意识更强一些，服务水平也会更高一些。福利待遇方面，公立诊所的医生是政府雇员，福利普遍好一些，私立诊所的工资可能稍高一点点，不过工作任务普遍更重一些，福利方面不同诊所可能差别较大。不论在公立还是私立诊所工作，作为普通医生，都是可以心无旁骛，比较纯粹地做医生的，在诊疗常规和医疗质量要求方面是一样的，不需要考虑钱或者创收省钱等问题，只有诊所负责人才会考虑经费问题。
朱恒鹏：公立诊所的老板是谁？
王医生：所有公立诊所的雇主都是省政府，有点类似于咱们的事业单位。每个单位都有负责人或者所长；所长每年会跟每个员工讨论工资和发展问题，对于涨工资的幅度有最终决定权。
朱恒鹏：谁给所长定工资呢？
王医生：公立诊所是所长的上级，当然他们也是会讨论工资和发展问题的。私立诊所是企业主或合伙人，一般有工资和浮动收益。不过根据医生工会、雇主协会等工会或组织的统计数据，大家基本知道什么职位多少工资，工资一般就上下浮动一点。医生工会的作用很大，绝大多数医生都会加入工会，比如出现劳工纠纷，他们会提供一些法律援助；再比如工会会帮忙涨工资，每年工会会统一跟雇主（主要是政府）协商涨工资，也跟私立雇主协会谈判；工会还提供工资保险，比普通的失业金提供更多的保障。
朱恒鹏：私立诊所的雇主就是医生吗？
王医生：大的医疗集团很多是股份公司或风投基金。有的诊所医生可以成为合伙人。不管公立私立，所长需要有医学相关的教育背景，一般是医生或护士。
作者：王亚娟
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