心力衰竭的分类、病理生理、诊疗要点，一文说清

心力衰竭 (HF)在临床上通常根据病情发生的急缓、严重程度及左室射血分数 (LVEF) 对HF进行分类。HF的分类具有广泛的适用性，不同类型HF发生的病理生理机制、治疗方案及预后均有所不同，临床医生通常根据不同类型的心衰选择最合适的治疗方案。

HF的分类

HF发生时间、速度分类

根据HF发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。

急性心衰系因急性的严重心肌损害、心律失常或突然加重的心脏负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或慢性心衰急剧恶化。

慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制的参与。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。

BNP或NT-proBNP

B型利钠肽（BNP）或N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）在多种类型的HF中升高，是临床诊断HF的重要依据。

诊断急性心衰时，NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能进行分层：

1. 50岁以下的患者NT-proBNP水平>450 ng/L;

2. 50岁以上>900 ng/L;

3. 75岁以上应>1800 ng/L;

4. 肾功能不全(肾小球滤过率<60 ml/min)时应>1200 ng/L。

BNP＜100 ng/L、NT-proBNP＜300 ng/L时通常可排除急性心衰；BNP＜35 ng/L、NT-proBNP＜125 ng/L时通常可排除慢性心衰。

根据LVEF分类

由于LVEF对心衰患者的药物治疗反应及预后至关重要，因此，根据LVEF对心衰患者进行分类有助于心衰患者诊疗方案的制定。

• LVEF≤40%的心衰定义为射血分数降低的心衰(HFrEF);

• LVEF在41%~49%的心衰定义为射血分数轻度降低的心衰 (HFmrEF)；

• LVEF≥50%的心衰定义为射血分数保留的心衰 (HFpEF)。

• 新增射血分数改善的心衰(HFimpEF)的定义，即基线LVEF≤40%，治疗后LVEF较基线增加≥10%，且再次测量LVEF＞40%。

下表为2022年AHA/ACC心衰指南推荐的HF分类及标准，可供临床参考。

表1  HF分类标准

HF分类的临床意义

病理生理机制

HF大多是由于左心室心肌功能受损所致，也可因心包、心内膜、大血管病变以及高血压、代谢异常所致。不同类型，尤其是HFrEF和HFpEF具有不同的病理生理学机制。

• 在HFrEF患者中，神经激素通路的过度激活是最常见的病理生理机制，通常伴有左室肥厚或左室扩大、室壁运动降低等特点；

• 而HFpEF具有多个重叠的病理生理机制，包括系统性炎症、利钠肽不足、神经内分泌激活、代谢异常、脂联素缺乏、内皮功能异常、自主神经功能障碍等。HFpEF通常以左室肥厚、左房扩大为主，并不伴有室壁运动障碍。

• HFmrEF的病理生理特定可能更接近HFrEF，也有循证医学研究将其归类于较轻症的HFrEF，目前指南推荐的HFrEF的治疗药物对HFmrEF同样具有一定疗效，两者在临床特征、治疗获益等方面也更为相似。

治疗

急性心衰的治疗 

急性心衰往往是多种原因导致心衰的症状和体征迅速发生或急性加重，常危及生命，必须立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。急性心衰的治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。

慢性心衰的治疗 

慢性心衰患者根据其LVEF的不同，治疗原则及方案也有所差异。

慢性HFrEF的治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防和逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。对所有新诊断的HFrEF患者，尽早使用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和SGLT-2受体抑制剂（除非有禁忌证或不能耐受）以降低住院率和死亡率；有淤血症状和（或）体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。若符合心脏再同步化治疗(CRT) /植入式心脏复律除颤器 (ICD) 的适应证，应予推荐；经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、左心室辅助装置的治疗。此外，对于HFrEF患者药物治疗后LVEF得到改善的HFimpEF患者，即使患者没有症状，也应继续使用指南推荐的HFrEF药物治疗方案，以避免HF及左室功能障碍复发。

HFpEF患者的治疗主要针对症状、危险因素、心血管基础疾病以及合并症、采取综合性治疗手段。有淤血症状和（或）体征的心衰患者使用利尿剂。

HFmrEF占心衰患者的10%~20%，其在病因学、临床特点、影像学表现、合并症及预后等方面介于HFrEF与HFpEF之间，HFmrEF的患者应反复评估LVEF以明确疾病的过程轨迹；2023年ESC心衰治疗指南推荐，SGLT-2抑制剂（恩格列净、达格列净）能够降低HFpEF患者的住院率及心血管死亡率。

总结

HF是一种复杂的临床综合征，其症状和体征可由心室充盈或射血的任何结构或功能损害引起，HF的分类对于病情识别及治疗至关重要，针对不同的类型，尽早采取循证研究证实的治疗方案，以得到最佳的治疗效果，改善患者预后；同时，无论何种类型的HF，均不能停止药物治疗方案。