83岁老奶奶心梗伴心源性休克，开通右冠脉各种不顺利！

高龄STEMI患者合并心源性休克

1 病例资料

患者女性，83岁。因腹痛1天，加重4小时至我院急诊。

急诊生命体征：血压77/38mmHg、心率34次/分、氧饱和度95%，考虑心源性休克，立即给予去甲肾上腺素4mg泵入升压、阿托品0.5mg静推等处理。

急诊心电图：

心电图提示下后壁、右室心梗。

急诊化验：

与家属沟通后立即急诊手术！

患者至导管室后，血压在去甲肾上腺素联合多巴胺泵入下维持在90/60mmHg，患者出现恶性呕吐，呕吐物为胃内容物，停用多巴胺，去甲肾上腺素4mg泵入维持血压！

2 冠脉造影

患者桡动脉痉挛伴环形扭曲，Tig造影导管完成冠脉造影，提示RCA近段闭塞！

3 治疗过程

JR 3.5指引导管到位，困难来了，这个桡动脉指引导管如何通过？

患者病情危重，不想改穿刺左手或者股动脉。看下如何解决问题！

软头Runthrough导丝，后面使用BAT技术通过痉挛的桡动脉。

指引导管到位后，做了一个清楚的造影，RCA近段完全闭塞，同时可以看到近中段扭曲伴钙化明显。

导丝通过近段，2.0×20mm球囊预扩张。

等了一会儿，轻轻冒一下烟，近段高度狭窄，这时心电监护频发室早、室性加速性心律，考虑再灌注心律失常。如何处理？

给予后适应处理后，心电监护未见室性心律失常，造影示RCA近段高度狭窄，远段血流不是很好，决定先植入近段支架。

RCA近中段钙化明显，同时扭曲，所以直接上Guidezilla延长导管增加支撑力，这样3.5×23mm支架顺利释放。

轻轻冒烟，远段血流出来了，但是PDA去哪里了？

先3.5×9mm后扩球囊在近段优化，再次造影示远段局部可见血栓影。

2.0×20mm球囊在远段预扩张，PDA出来了，PDA及PLA近段均可见血栓影，用2.0×20mm球囊在近段再次PTCA。

结果远段PTCA后，患者心电监护提示心率减慢，出现第二次再灌注心律失常，这时如何处理？

经过处理后患者心率恢复正常，最后用3.5×9mm后扩球囊在近段再次优化下，最终造影示支架未见残余狭窄，PLA及PDA近段可见局限血栓影，但考虑TIMI血流3级，患者高龄不能坚持手术了，下台，术后强化抗栓、抗凝治疗！

术后返回CCU病房，患者症状改善。

复查心电图见ST段回落基线，心脏彩超EF 56%。

术后第2天停用去甲肾上腺素。

术后第9天患者出院。

现一般情况良好，门诊定期随访！

4 总结

① 对于高龄患者，手术入路可能就会面临困难，经常会遇到扭曲痉挛，这个患者桡动脉环形扭曲伴痉挛，当时患者病情危重，穿刺左侧桡动脉或者股动脉又要浪费一些时间，本病例提供一种解决遇到桡动脉扭曲伴痉挛的方法供大家参考，不过如果不能及时通过，对于心梗患者还是建议及时换股动脉路径！

② 对于心梗合并心源性休克患者，好多基层医院和急诊医生的观念还是用多巴胺泵入升压，目前的指南共识推荐去甲肾上腺素，多巴胺剂量一大患者都会有胃肠道反应，恶心呕吐，特别对于合并急性心梗患者，面临的就是出现应激性消化道出血，同时多巴胺临床应用依赖性，可能一换泵患者血压就下来了，去甲肾上腺素却没有，所以目前我们中心这类患者都是应用去甲肾上腺素2mg外周静脉泵入，小剂量的使用，目前我们还没有遇到外周静脉坏死的情况。

③ 对于STEMI患者，在没有开通血管之前我们追求的是快快快，尽可能的缩短D to B的时间，但是如果开通血管之后，我们需要慢慢慢，一个就是预防慢血流的出现，另外就是减少再灌注损伤，我们中心目前常规使用后适应的方法，发现使用预扩球囊4～6atm扩张，对于再灌注心律失常（室性加速性心律、频发室早、心率减慢、房室传导阻滞）出现，比这时候使用利多卡因、阿托品效果来的快。举个例子，这个原理就像发洪水泄堤一样，猛的把堤坝全部破坏，洪水一下子把老百姓庄稼、房子全部都破坏完了，如果慢慢的泄洪，让洪水流的慢一点，这样子庄稼、房子损失肯定少多了。这个患者遇到2次再灌注心律失常，及时后适应，患者术后心功能还是蛮好的。对于STEMI患者，不仅追求尽可能短的时间开通血管，同时对于术中如何处理再灌注心律失常、还有如何减少再灌注损伤，后适应是一种有效安全的方法，供大家参考！