面对医保新时代医院绩效如何破题？

2018-05-25 佚名健康界

医保支付制度改革，倒逼公立医院改革的进程，迫使公立医院从外延规模扩张发展模式，靠牺牲社会公众利益为代价的粗放经营，必然走向内涵质量效益增长模式，医院与社会和谐互动的绩效管理之路。

1、DRG医保新时代特点有哪些？

国务院机构改革新方案，组建“国家医疗保障局”，重大的机构改革，实现了“四权归一”，成为人们最为关注的医改话题。组建国家医疗保障局作为国务院直属机构，主要目的是，为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医。无论作为国务院直属局的规格升级，还是赋予新的“四权归一”职能也是前所未有，必然引领我国医改，对医改起到的是决定性作用。新时代医改特点主要有：

（1）风险防控保民生。“低水平、广覆盖、保基本”大民生。随着人口老龄化、疾病谱变化及经济收入提升，医保基金的有限性，与民众医疗健康需求无限性，与医院对收入驱动无限性矛盾与日俱增。确保医保基金的安全可控，保障人民群众的基本医疗需求是最大的民生，涉及到社会的和谐稳定，是最大的政治，控制医疗费用增长必然是医保新时代面对的事情。

（2）医保后付制转型预付制转型。医保最关键是医保支付制度改革，从后付费向多元化的预付费制度转型，多元付费方式推行，重在费用管控，特别是“点数法”应用，作为重大“杀器”让医院头痛。

（3）“腾笼换鸟”加强管控。国家医保局具有了药品采购权，同时具有了医疗服务定价权，借助政策合力，通过医保介入药品采购，挤压药品虚高定价，打破“以药补医”、“以器材补医”的局面，对纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等，为提高医疗服务价格腾出空间。

2、医院绩效管理面临哪些难题？

目前医院绩效管理，大部分实行的是“收支结余提成或项目提成”，刺激的是“多收多得或多做项目多得”，与传统的医保按照项目后付费制度相适应。医院绩效管理面对医保新时代面临哪些难题？

（1）收支结余提成绩效模式问题重重。收支结余提成绩效工资核算制度，科室要多得绩效，必须多增加收入，超过支出以后的结余按照比例分成提取，引导的重点是关注收入，通过扩大收入消化成本支出，属于“粗放型规模扩张”绩效刺激模式，体现的是多收多得，与传统的医保按项目后付费支付方式相适应。在医保建立初期效果很好，对于增加医院收入“功不可没”。

绩效工资=医疗收入-成本支出=结余×%×考核得分率

从公式可以看出，支出包括固定成本支出和变动成本支出，科室在固定成本一定的情况下，只有通过增加收入，超过固定成本支出才能获得较多的收支结余，因此对于刺激收入增长具有重大的驱动作用，对医院收入提高具有重要意义。

在收支结余提成绩效分配模式下，由于医疗收费价格的不合理，收入拆分的不合理，支出分摊的不合理，结余提成的人为经验调控。由于在治疗疾病过程中，使用的医技手段辅助检查，治疗设备辅助治疗的机会多、处置治疗收入高的科室，收入就多，形成的“结余”就高，按“结余”计算科室的成绩，许多特殊性科室就吃亏，特别是提供基本医疗服务公益性科室，急诊科、儿科、中医等科室经济效益提高更难，靠医疗技术服务为主的科室，由于医疗技术收费定价不合理，按照收支结余提成，绩效工资没有设备优势科室绩效工资获得容易，不能充分体现医疗技术风险价值，导致医疗技术服务为主科室意见突出。导致内部分配的不合理，公平性较差，不能充分体现多劳多得，优绩优酬。

（2）项目点数提成绩效模式面临瓶颈。在医改新政不允许与收入挂钩的政策背景下，借鉴国外的经验，探索改进按照项目（或说RBRVS）绩效模式，间接实现了不与收入挂钩，纠正了单一按照收支结余提成医疗收费定价不合理的方面，但依然刺激多做项目多得，与收支结余或成本核算提成异曲同工。

绩效工资=∑各医疗服务项目×点值-成本支出

医疗服务项目包括医务性服务和医技检查项目，借鉴美国RBRVS原理，赋予不同的点值，科室在成本支出一定的情况下，主要的还是要多做项目多提成，超过科室成本支出才能多得绩效，间接刺激提高医院收入。

按照项目提成与按照收支结余提成不同点，不完全参照收入，而是参照项目数量多少及点值确定，由于医疗项目中包括医务性项目、治疗性项目、医技检查项目等，由于各个科室做项目多少不同，比如内系做医技检查项目较多，外系医务性劳务项目较多，整体而言体现的是多做项目多得，因点值不同引发内部分配不公。主要因为我国医保支付没有从体制上解决医师费单列，特别是我国医疗技术劳务价格畸形。

（3）增收不增效风险大增。面对政府对医院医院增收要考核，破处趋利性回归公益性，医保支付要管控，目前医院刺激粗放式医疗收入GDP粗放增长模式，遇到医保新时代的压力瓶颈，有可能导致增收不增效，医院为医保打工的窘境，还可能导致执行医改不力，约谈政治风险丛生。