NEJM：小瓣环重度主动脉瓣狭窄患者TAVR治疗，自膨式瓣膜 or 球囊扩张式瓣膜？

患有严重主动脉瓣狭窄且主动脉瓣环较小的患者在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后可能出现瓣膜血流动力学性能受损以及相关不良心血管临床结局。这些不良的心血管临床结局可能包括但不限于心脏功能进一步减弱、心律失常的发生几率增加、心输出量降低导致身体其他部位供血不足，从而引起头晕、乏力等症状，甚至可能出现心力衰竭，这会给患者的身体健康和生活质量带来极大的负面影响和挑战。

自膨式瓣膜与球囊扩张式瓣膜相比，在处理主动脉瓣狭窄尤其是主动脉瓣环较小的病例时，可以展现出相似甚至某些方面更优的临床疗效。近期，发表在NEJM杂志上一项研究，旨在将有症状的严重主动脉瓣狭窄且主动脉瓣环面积小于或等于430 平方毫米的患者按照 1:1 的比例随机分配接受自膨式瓣膜或球囊扩张式瓣膜的 TAVR。主要终点（均在 12 个月时评估）为死亡、致残性卒中或因心力衰竭再住院的复合终点（非劣效性检验）以及测量生物瓣膜假体功能障碍的复合终点（检验优越性）。

结果显示，在 13 个国家的 83 个地点对 716 名患者进行了治疗，平均年龄为 80 岁，87%为女性，胸外科医师协会预测死亡风险平均值为 3.3%。根据Kaplan-Meier 估计，使用自膨式瓣膜的患者在 12 个月时死亡、发生致残性卒中或因心力衰竭再住院的百分比为 9.4%，使用球囊扩张式瓣膜为 10.6%（差异为-1.2 个百分点；90%置信区间[CI]为-4.9 至 2.5；非劣效性 P<0.001）。

根据Kaplan-Meier 估计，使用自膨式瓣膜的患者在 12 个月时出现生物假体瓣膜功能障碍比例为 9.4%，球囊扩张式瓣膜为 41.6%（差异为-32.2 个百分点；95%CI 为-38.7 至-25.6；优越性 P<0.001）。

主动脉瓣平均梯度在12个月时，自膨式瓣膜为7.7毫米汞柱，球囊扩张式瓣膜为15.7毫米汞柱，其他次要终点在12个月时的相应值如下：平均有效瓣口面积分别为1. 99平方厘米和1.50平方厘米；出现血流动力学结构性瓣膜功能障碍的患者比例分别为3.5%和32.8%；出现生物假体瓣膜功能障碍的女性患者比例分别为10.2%和43.3%（均P<0.001）。

在30天时，在自膨式瓣膜组和球囊扩张式瓣膜组中，分别有11.2%和35.3%的患者发现中度或严重假体-患者不匹配（P<0.001）。两组的主要安全性终点似乎相似。

总之，在接受 TAVR 的患有严重主动脉瓣狭窄且主动脉瓣环较小的患者中，就临床疗效而言，自膨式瓣膜并不比球囊扩张式瓣膜差，而且在12个月内生物假体瓣膜功能障碍方面更胜一筹。 不过，最终选择哪种瓣膜还需依据患者的具体病情、解剖结构、手术风险以及医生的经验来决定，每位患者的情况都是独特的，需要个体化的治疗策略。随着技术的进步和更多长期随访数据的积累，TAVR手术的效果和适用范围将会得到进一步优化和扩展。

原始出处

Howard C. Herrmann, M.D., Roxana Mehran,.et al.Self-Expanding or Balloon-Expandable TAVR in Patients with a Small Aortic Annulus.N Engl J Med 2024;390:1959-1971DOI: 10.1056/NEJMoa2312573