Critical Care Medicine：ARDS在体外膜氧治疗时启动俯卧位 的时机选择

翻译 陈宇/张西京  第四军医大学西京医院

审校 陈志 同济大学附属上海同济医院

目的：评估急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者静-静脉体外膜肺氧合（venovenous extracorporeal membrane oxygenation，V-V ECMO）治疗期间应用俯卧位（prone positioning，PP）的时机与90天ICU存活出院率（主要终点）和呼吸系统顺应性（compliance of the respiratory system，Cpl,rs）改善的相关性。

设计：5个原始观察性队列研究的汇总分析。

地点：欧洲体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）中心。

患者：在ECMO治疗期间实施PP的急性呼吸窘迫综合征患者。

干预措施：无。

测量和主要结果：采用Cox比例风险模型，将V-V ECMO期间至实施PP的时间作为连续变量和分类变量进行研究。共纳入300例患者。V-V ECMO期间至首次PP实施的时间越长，ICU存活出院率越低[调整后风险比（hazard ratio，HR），0.90，每增加一天；95% CI，0.87 ~ 0.93]。早期PP组（≤ 5天）和晚期PP组（> 5天）组分别纳入223例和77例患者。早期PP组90天ICU存活出院率为61%，晚期PP组为36%（对数秩检验，P < 0.001）。调整混杂因素后，早期实施PP的益处仍存在（调整后HR，2.52；95% CI，1.66 ~ 3.81；P < 0.001）。在早期PP组中，PP与Cpl,rs的显著改善相关（早期PP组4 ± 9 mL/cm H 2 O vs晚期PP组0 ± 12 mL/cm H2 O，P = 0.038）。

结论：接受ECMO治疗的ARDS患者队列研究显示，早期实施PP与较高的90天ICU存活出院率以及Cpl,rs的改善相关。

专家述评

黎毅敏 广州医科大学附属第一医院重症医学科

Proning Severe ARDS Patients（ PROSEVA）[1] 研究发表以后，俯卧位通气在中重度急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者的治疗作用已经得到公认。近年来，COVID-19患者相关的俯卧位的研究拓展了俯卧位在急性呼吸衰竭患者的 适用范围，包括清醒的非插管、机械通气和行体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗的患者。然而，对于 ECMO患者是否应该联合俯卧位通气这一问题，业界具有一定的争议。理论上，ECMO支持后可实现超级肺保护通气，导致部分肺泡塌 陷，因此实行俯卧位可以改善背部肺泡塌陷、通气与血流灌注比，使肺的应力应变分布更加均一，从而进一步减少呼吸机相关肺损伤 （ventilator-induced lung injury，VILI）和改善氧合。但在现实临床实践中，由于担心实施俯卧位相关并发症、操作消耗人力资源以及获益 并不明确，患者行ECMO支持后进行俯卧位显著减少。目前，多项回顾性观察研究证实了ECMO患者行俯卧位可以获得生理学益处，包 括氧合提高、肺的均一性和呼吸系统顺应性的改善[2,3] ，但对于俯卧位通气是否可以降低ECMO患者的死亡率仍有争议。有些研究发现 ECMO治疗的ARDS患者接受俯卧位的住院生存率无显著提高[4] ，甚至行俯卧位的ECMO患者28天死亡率更高[5] 。但也有研究表明俯卧 位降低了ECMO患者的死亡率和提高了90天ECMO撤机率[6] 。最近发表的两篇系统回顾和荟萃分析得出不一致的结果，Poon等人的研 究表明，俯卧位通气的ECMO患者的ECMO的使用时间更长，ICU住院天数增加[7] ；而Papazian的研究发现ECMO联合俯卧位通气可以 改善28天、60天、90天ICU和住院生存率[8] 。研究结果的不一性可能的原因之一是目前对ECMO患者行俯卧位的时机和指针并无明确的 标准，临床医生倾向于在病情更重、应用ECMO后病情改善仍不够理想的患者联合俯卧位通气，因此导致实行俯卧位患者的预后可能 更差。因此对ECMO患者实施俯卧位的时机仍存在具大的争议。

Giani等人发表于Critical Care Medicine的研究[9] ，给这一问题带来了最新的提示。作者通过分析EuroPronECMO研究实行俯卧位通 气的ECMO患者的数据，以俯卧位前ECMO时间作为连续变量和分类变量，以5天为分界点，分为早期俯卧位和晚期俯卧位，探讨 ECMO患者俯卧位时机与90天ICU生存率和呼吸系统顺应性(Cpl,rs)改善的关系。该大型队列共纳入300例使用ECMO的ARDS患者，研 究者发现ECMO期间的早期实行俯卧位通气的患者90天ICU出院率更高，Cpl,rs显著改善。这一结果与2020发表于Critical Care的研究结果 相似，Rilinger等人分析了38对匹配的ARDS患者，结果表明应用ECMO的ARDS患者行俯卧位治疗与脱机和生存率改善无关；但早期 开始俯卧位与住院死亡率显著降低有关[4] 。因此，对于ECMO患者评估是否需要行俯卧位治疗，时机也是一个重要的考虑因素。尽管早 期和晚期行俯卧位治疗均可以提高患者的氧合，但是，晚期俯卧位治疗患者未能观察到呼吸系统顺应性的改善，提示俯卧位的生理学 益处，可能随着患者病程的推移逐渐消失。因此，ECMO患者应该早期实施俯卧位通气，而不是作为晚期挽救性措施应用。

但是，这一研究跟之前的大多数ECMO患者俯卧位研究一样，都是对回顾性研究数据的二次分析，不可避免的存在偏倚。尽管对 ECMO患者进行随机对照试验难度大，时间跨度长，存在巨大的现实困难，但目前已有两项针对ECMO患者俯卧位通气治疗的大型随 机对照试验正在进行，第一项研究（NCT04139733）旨在探索早期俯卧位（随机化后6小时内）对ECMO持续时间的影响；第二项研究 （NCT04607551）则是证实俯卧位对ECMO撤机的影响。此外，还有许多关键的问题需要在未来的研究中解决，例如，如何甄别受益于 俯卧位ECMO患者、ECMO患者俯卧位通气的最佳时机、俯卧位通气的持续时间和停止俯卧位通气的时机和指征。期待未来更多研究 结果支持和指导俯卧位通气在ECMO患者中的应用。

参考文献：

1.Guerin C, Reignier J, Richard JC, et al: Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013; 368(23):2159-2168

2.Kimmoun A, Roche S, Bridey C, et al: Prolonged prone positioning under VV-ECMO is safe and improves oxygenation and respiratory compliance. Ann Intensive Care 2015; 5(1):35

3.Franchineau G, Brechot N, Hekimian G, et al: Prone positioning monitored by electrical impedance tomography in patients with severe acute respiratory distress syndrome on veno-venous ECMO. Ann Intensive Care 2020; 10(1):12

4.Rilinger J, Zotzmann V, Bemtgen X, et al: Prone positioning in severe ARDS requiring extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care 2020; 24(1):397

5.Garcia B, Cousin N, Bourel C, et al: Prone positioning under VV-ECMO in SARS-CoV-2-induced acute respiratory distress syndrome. Crit Care 2020; 24(1):428

6.Petit M, Fetita C, Gaudemer A, et al: Prone-Positioning for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome Requiring Extracorporeal Membrane Oxygenation. Critical care medicine 2022; 50(2):264-274

7.Poon WH, Ramanathan K, Ling RR, et al: Prone positioning during venovenous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2021; 25(1):292

8.Papazian L, Schmidt M, Hajage D, et al: Effect of prone positioning on survival in adult patients receiving venovenous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2022; 48(3):270-280

9.Giani M, Rezoagli E, Guervilly C, et al: Timing of Prone Positioning During Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation for Acute Respiratory Distress Syndrome. Critical care medicine 2023; 51(1):25-35

专家述评

ARDS患者静-静脉体外膜肺氧合治疗期间俯卧位的时机

张西京 空军军医大学西京医院重症医学科

V-V ECMO和俯卧位通气是治疗重度ARDS的重要措施，但在实施V-V ECMO的同时给予患者俯卧位通气增加了护理难度和工作 量。实施V-V ECMO的同时开展俯卧位通气临床上还未引起足够的重视。本文通过详实的数据证实了在实施V-V ECMO的同时给予患 者俯卧位通气可以提高90天ICU患者存活出院率以及改善呼吸系统顺应性，而且越早实施俯卧位通气这种效果越明显。本文采用的回 顾性队列分析，具有一定的局限性，没有将90天的死亡率作为研究终点。可以在以后的随机对照临床研究中进一步证实V-V ECMO的 同时给予患者早期俯卧位通气可以降低90天的死亡率，并且摸索出开始俯卧位通气的时机。