高达68%的人有甲状腺结节！JAMA最新综述：哪类结节需要手术？

甲状腺癌是内分泌系统发病率最高的恶性肿瘤之一，临床上主要将其分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌以及髓样癌等。近几十年来，全球范围内甲状腺癌的发病率不断增高。2015年《柳叶刀》子刊The Lancet Diabetes & Endocrinology发表的一项基于人群的研究数据显示，在过去的30到40年里，全球甲状腺癌的发病率几乎增加了两倍。不过，尽管甲状腺癌属于常见高发癌种之一，但甲状腺癌患者的5年相对生存率却很高，达到近98.5%。

近日，《美国医学会杂志》（JAMA）发表重磅综述，总结了目前甲状腺癌发病风险因素、诊断依据和治疗的最新研究证据。

截图来源：JAMA

综述指出，甲状腺乳头状癌是甲状腺癌的最主要类型，约占所有甲状腺癌的84%。与乳头状癌、滤泡状癌等高分化甲状腺癌相比（预后相对较好），甲状腺低分化和未分化癌通常侵袭性更强。甲状腺未分化癌尽管仅占所有甲状腺癌的1%，但却占到了每年甲状腺癌相关死亡原因的19.9%，这部分患者的中位总生存期（OS）仅为6.5个月。

甲状腺癌患者一般无症状。一项回顾性研究的结果显示，只有30%的患者在确诊时伴有明显症状。此外，出现颈部肿块、吞咽困难、癔球症（指感觉咽喉部有异物样梗阻的感觉）和声音嘶哑的患者通常更有可能为晚期甲状腺癌。

甲状腺乳头状癌的最强风险因素

综述指出，儿童期电离辐射暴露与甲状腺乳头状癌发病风险相关性最强。而除此之外的绝大多数甲状腺癌风险因素是不可改变的，这些风险因素包括：年龄、性别、种族、甲状腺癌家族史。例如，年龄越大，甲状腺癌的发病率越高，患者生存率越差；女性甲状腺癌的发病率比男性高3倍。

值得一提的是，一项回顾性队列研究的结果显示，因单侧或双侧甲状腺结节、大甲状腺或自身免疫性甲状腺疾病接受甲状腺手术的患者，其术前血清促甲状腺素水平较高也与甲状腺癌的发病风险较高相关。

7%~15%的甲状腺结节为恶性

甲状腺结节可在体格检查中发现，也可在影像学检查中偶然诊断。研究数据显示，在随机选择的个体中，19%~68%可通过高分辨率甲状腺超声检测到甲状腺结节，并且女性（40.6%~44.7%）检出率比男性（27.0%~29.9%）更高。当前部分指南认为，7%~15%的甲状腺结节为恶性。

美国甲状腺协会指南（ATA）建议避免对小于1 cm的结节进行活检；甲状腺超声特征将有助于医生判断患者何时需进行细针穿刺。一项荟萃分析研究（涉及39项研究49661例患者、6种超声分类系统）的结果表明，利用超声特征（包括结节大小、回声、边界、血管分布、是否存在钙化在内）进行恶性甲状腺癌检测，敏感性为64%~77%，特异性为82%~90%；其中，ACR-TIRADS超声分类系统诊断性能最佳。

综述强调，若患者甲状腺结节≥1 cm，则只有在超声特征考虑恶性疾病时才应进行活检。通常情况下，提示恶性甲状腺癌的超声特征包括：结节边界不规则、低回声、血管增多、微钙化、横切面高大于宽（高是结节的前后距离，宽是结节的左右距离）。整体而言，甲状腺结节小于1 cm的人群、甲状腺结节小于1.5 cm且无恶性超声特征的人群，应接受超声监测而不是活检。

大多数高分化甲状腺癌可通过手术治愈

大多数高分化甲状腺癌（54%）复发风险低，单纯手术即可治愈。此外，甲状腺肿瘤较大、疑似甲状腺外侵犯、淋巴结转移或具有侵袭性组织学特征（即甲状腺髓样癌、低分化甲状腺癌、甲状腺未分化癌）的患者，可采用颈部CT或磁共振成像（MRI）进行评估。对于＜4 cm的单侧高分化甲状腺癌，临床上常首选甲状腺腺叶切除术（患者生存率与甲状腺全切相当、甲状旁腺功能减退等并发症较少）。对于≥4 cm的高分化甲状腺癌和双侧甲状腺癌，一般建议行甲状腺全切术。

甲状腺全切术后给予放射性碘治疗可以摧毁术后残留的甲状腺组织和隐匿或不能手术的转移病灶。目前临床上建议高复发风险甲状腺癌患者可以进行放射性碘治疗。

小 结

目前大多数高分化甲状腺癌可以通过手术治愈。此外，术后放射性碘治疗可改善高复发风险患者的总生存率。随着越来越多抗血管生成多激酶抑制剂、甲状腺癌靶向疗法的成功，转移性甲状腺癌患者有望迎来更多的治疗策略。

参考资料

[1] Boucai L, Zafereo M, Cabanillas ME. Thyroid Cancer: A Review. JAMA. 2024;331(5):425–435. doi:10.1001/jama.2023.26348