当脑梗碰上心梗，该静脉溶栓还是机械取栓？

全球死亡病例中，32%与心血管疾病有关，而其中85%可归因于心肌梗死和卒中。既往研究显示，急性心肌梗死（AMI）患者罹患急性缺血性卒中（AIS）风险有所增加，首次住院期间，每1000例心梗患者中将有11.1例罹患缺血性卒中，之后1年，患病人数将升高至21.4例。反过来，卒中也增加了心梗发生风险，研究显示，卒中后年度心梗发生率为1.7% 。考虑到两种疾病的高发病率，可能有部分人群同时患有AMI和AIS（心脑梗死）。因此，了解临床心脑梗死的情况以及患者预后，对于临床医生对患者采取合理的干预和治疗措施大有裨益。

心脑梗死的发病率和死亡率

AMI和AIS都是临床常见疾病，但心脑梗死在临床上却不算太常见。这在一定程度上限制了临床了解其发病率、特征、危险因素、治疗和预后，也尚无针对心脑梗死的具体管理策略。

心脑梗死的患病率尚不明确，现有证据主要来源于病例系列研究或病例报告。一项病例系列研究纳入AIS（1683例）和AMI（1983例）患者，发现心脑梗死患病率为0.79%，该研究还提出了同期心脑梗死（即同时发生），以及异时心脑梗死（即相继发生）的概念，但目前尚不明确心脑梗死发生持续时间所代表的意义。

由于病情严重，心脑梗死患者死亡率可能更高。一项纳入44例心脑梗死患者的系统性评价研究发现，中位观察2天内，10例患者死亡。最近发表的一项基于人群的大型心脑梗死观察性研究，纳入了新加坡卒中和AMI登记处的120531例AIS和AMI患者，研究人员将患者分为AMI（74219例）、AIS（44721例）、心脑梗死[1591例，进一步划分为同期（当天，625例）和异时心脑梗死（1周内，966例）]，主要研究结局为全因死亡率，次要结局为心血管死亡率。研究结果显示：

• 相比于AMI患者和AIS患者，同期和异时心脑梗死患者30天死亡率风险分别升高141%（aHR=2.41）和180%（aHR=2.80）。

• 相比于AMI患者，同期和异时心脑梗死患者心血管死亡风险分别升高203%（aHR=3.03）和241%（aHR=3.41）；

• 相比于AIS患者，同期和异时心脑梗死患者心血管死亡风险分别升高158%（aHR=2.58）和352%（aHR=4.52）；

• 相比于AMI患者，同期心脑梗死患者不太可能通过PCI和二级预防药物进行治疗（P<0.001）。

但对于同期和异时心脑梗死患者死亡率是否存在差异尚不明确，还需要开展进一步研究。考虑到当前缺乏心脑梗死相关国际指南，还需更多研究了解心脑梗死的致病原因和管理策略。

心脑梗死患者的管理

AMI发生后，由于左心室缺血和运动障碍、高凝状态和心外膜变化，导致左心室血栓形成，可能引起栓塞并导致缺血性卒中。冠状动脉血栓栓塞也可能同时发生在脑血管中，其常见原因之一是房颤。研究发现，相比于AIS患者，无论是同期还是异时心脑梗死患者，发生房颤比例均更高，该结果支持了心脏血栓栓塞的理论。房颤可预测严重卒中和早期死亡率，与其他亚型相比，心源性卒中的死亡率更高。此外，有研究发现，在美国国立卫生研究院卒中量表评分方面，无论是同期还是异时心脑梗死患者得分均高于AIS或AMI，提示心脑梗死患者卒中更严重，也支持了心源性栓塞的可能性。因此，对于心脑梗死患者而言，加强对心源性栓塞性卒中、心脏监测或有益于患者健康。

此前有研究发现，同期和异时心脑梗死患者接受经皮冠状静脉介入治疗后，死亡率并未明显下降。因此，心脑梗死患者不太可能接受急性冠状动脉综合征相关循证治疗，如双联抗血小板治疗、溶栓治疗或经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。但根据美国心脏协会/美国卒中协会的科学声明建议，对于心脑梗死患者而言，以最大0.9 mg/kg的卒中剂量（低于心梗治疗剂量）静脉注射阿替普酶，然后进行经皮冠状动脉介入治疗是合理的。科学声明中未考虑机械取栓（EVT），但前面的研究却发现，相比于AIS或异时心脑梗死患者，同期心脑梗死患者机械取栓率更高，且患者住院全因死亡率和30天全因及心血管死亡率均较低，支持对于特定心脑梗死取栓或许是可行的。因此，基于当前循证医学证据及研究人员治疗经验，文章提出对于心脑梗死患者，可先考虑0.9 mg/kg的静脉溶栓，再考虑机械取栓和PCI。在决定采取机械取栓和PCI之前，应充分考虑到冠状动脉或脑血管闭塞的位置，以及操作的可行性。此外，还需进一步明确相关治疗措施有效性、安全性、干预实施时间和顺序等。

小结

总之，心脑梗死是临床相对不常见但重要的疾病，其死亡率高于AMI或AIS。目前，临床对于心脑梗死的了解仍比较有限，还需更多前瞻性研究来明确其最佳治疗策略。

参考资料

[1]Mak LY, Liu K, Chirapongsathorn S, et al. Liver diseases and hepatocellular carcinoma in the Asia-Pacific region: burden, trends, challenges and future directions. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2024 Aug 15. doi: 10.1038/s41575-024-00967-4.