病例分享：这个像肺癌囊腔型病灶病理这也不能定，那也不能定，到底是啥？

前言：肺部囊腔型病灶考虑是否为恶性，之前我有过经验总结，主要有几点：一是囊壁厚薄不均；二是壁内容易有血管走行；三是内壁多不光滑。若含有瘤肺边界清的磨玻璃成分，则更倾向恶性的诊断。但近日有位左下与右中叶两处肺结节的患者，右中是实性的，左下是囊腔型病灶，从术前影像上看都要考虑恶性的。由于中叶基本要切肺叶，左下的位置在边缘能楔形切除，所以经过讨论以及与患方充分沟通后，拟选做单孔胸腔镜左下叶部分（楔形）切除加淋巴结采样，过3-4个月待身体恢复再行右侧手术。可以左侧病灶的术中快速切片定不了到底是什么，常规病理也定不了，最后免疫组化才定，但仍与术前影像的考虑有出入。这到底是个怎么样的病灶？真相到底是什么？

病史信息：

患者发现双肺结节1年，没有症状。

影像展示与分析（此次先主要展示左侧病灶）：

非薄层5毫米层厚的影像上，左下是囊腔型病灶，壁厚薄稍不均，紧挨着胸壁。

薄层上看病灶上图层面囊壁较薄，内壁似有磨玻璃成分的异常组织附于囊内，紧贴胸膜，没有牵拉收缩。

囊内病灶是淡磨玻璃密度，囊壁薄且密度显得较高。

壁厚薄不均开始显现。

囊壁厚薄不均，密度也略显杂乱，边缘显不够光滑，内壁也不平滑。

壁厚薄不均更明显，表面不平。

似部分囊壁似淡磨玻璃样密度，表面不平。

边缘区域的样子。

右中叶病灶也是实性，且有支气管截断征，像恶性的。

术前临床考虑决策：

1、诊断上：两侧的病灶都像恶性的，总体风险右侧的大点，但毕竟仍比较小。浸润性癌可能性大些，左侧的囊腔灶，壁厚薄不均，内壁不光滑，也是像浸润性癌的。

2、手术与否：能手术切除的首选应该是手术，但哪侧先开的考虑，一是要考虑风险高低，风险高的先开；二是位置在边上，先切了对下次手术影响小的先开；三是若一侧的更确切，另侧不太确切的，应该确切些的这侧先开，这样术后抗炎或随访之后复查也让不太确切的那侧有个观察的时间，从而有对比以确定有无好转或进展。此例由于左侧的位置靠边上些，而且密度也是实性为主，又贴着胸壁，所以经过多学科讨论后考虑左侧先开。

3、手术方式：囊腔型病灶即使是恶性，总体上肿瘤的有形成分占比并不多，加上右侧中叶也考虑恶性后续要切肺叶的，所以左侧不管从风险角度或从妥协性维护肺功能角度都该考虑亚肺叶切除。又由于密度不是磨玻璃的，所以淋巴结采样最好要有。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明手术团队为其手术了单孔胸腔镜下左下叶部分切除加淋巴结采样，手术顺利，术后顺利出院，并嘱其3个月左右再来评估与处理右侧病灶。但他左侧这个病灶却是术中快速切片、常规病理都定不了到底是什么。

大体标本的切面确实感觉稍偏硬了点，不是非常典型的平时肺癌的鱼肉样或灰白质中等偏硬的切面。

术中快速切片报的是：局灶小支气管增生伴平滑肌增生，周边肺泡上皮增生活跃，从形态上细支气管腺瘤、不典型增生或原位癌都不能确定或排除。

常规石蜡切片报告是局灶肺泡上皮增生活跃，小支气管及平滑肌增生，与术中快速比，将不典型增生去掉了，细支气管腺瘤与原位癌不能区分。

免疫组化出来报：符合不典型腺瘤样增生！

感悟：

这真的是个奇怪的病例，我们术前的影像判断考虑浸润性腺癌，囊腔型病灶。术中快速是不典型增生、原位癌或细支气管腺癌，术后常规病理是原位癌或细支气管腺癌，免疫组化出来又是不典型增生！但是我们临床的决策“要干预，并先做左侧的楔形切除”这个思路与决断应该是正确的。因为在没有病理依据的情况下，临床的考虑就应该是从风险角度与权衡利弊角度来考虑干预与否以及哪侧优先干预处理的事，至于最后的病理诊断是什么，连术中病理，抑或常规石蜡切片都难以明确，我们何必在意呢？也没法由结果来反推是否该手术的决策。这也是我一直强调的“不以病理结果而以风险高低来评估手术指征与决策手术方式”的理念。