朱立国院士团队：腰椎管狭窄症中西医结合诊疗指南（2023年）发布

腰椎管狭窄症（LSS）是导致腰腿痛常见的原因之一。目前尚缺乏中西医结合治疗LSS的循证指南，为规范中西医结合诊治LSS，本指南严格遵循国内外指南制订的相关指导原则，成立了多学科工作组，采用GRADE方法进行证据质量和推荐强度分级，最终形成了关于中西医结合治疗LSS的推荐意见，旨在规范临床实践。本指南适用于各种程度的LSS患者。

01 中西医结合诊断

根据西医LSS的诊断标准进行辨病诊断，然后采用中医理论进行辨证诊断。

1.1 辨病诊断

（1）症状：LSS的典型特征是间歇性跛行，即在步行一定距离后，下肢出现疼痛、乏力等感觉，以致出现跛行，不得不停下休息，上述症状可于前倾、前屈、蹲位或坐位缓解或消失，但行走一定距离后症状复现，再次引起跛行。部分患者由于特定神经根受压，常表现为对应的根性症状。马尾神经受压可出现会阴区感觉异常，甚至二便功能障碍。

（2）体征：本病通常症状多、体征少，常见患者腰椎前凸变平、活动范围减少，直腿抬高试验阴性，部分可见腰过伸试验阳性。神经根管狭窄严重患者，可出现根性体征。

（3）影像学检查：腰椎X线侧位片椎管正中矢状径小于13 mm，功能位可见椎体失稳。CT上可见病变椎管周围组织增生，突出的椎间盘压迫同节段硬膜囊、神经根。MRI不仅具有CT的优点，且对硬膜囊、椎间盘及神经根状态易于观察和判断，可以明确显示腰椎管病理状态的全貌。

1.2 辨证诊断

风寒痹阻证、气虚血瘀证、肝肾亏虚证为LSS常见证候，在此基础上可结合其他辨证方法，综合反映本病的复杂情况：

（1）风寒痹阻证：腰腿酸胀重着，肌肉拘紧、痉挛不舒，遇冷加重；舌质淡，苔白腻，脉沉紧。

（2）气虚血瘀证：腰酸背痛难以久坐，疼痛缠绵，面色少华，神疲乏力；舌质瘀紫，苔薄，脉弦紧。

（3）肝肾亏虚证：腰腿酸痛无力，劳累后更甚，休息后可缓解，精神疲倦，肌肉瘦削；舌淡苔薄白，脉沉细。

02 结果

临床问题 1 

针对LSS患者，中医经典名方能否缓解疼痛和改善腰椎功能？

推荐意见1

对于风寒痹阻型LSS患者，建议在辨证论治的基础上采用中医经典名方蠲痹汤（《医宗金鉴》）进行治疗。（2D）

推荐说明：（1）蠲痹汤可有效缓解风寒痹阻型LSS患者疼痛症状，改善腰椎功能，不良反应报道较少；（2）蠲痹汤由附子、当归、黄芪、炙甘草、官桂、羌活、防风组成，具有祛风散寒、通络止痛之效；（3）每日一剂，早晚饭后半小时温服，200 mL/次，连服4周；（4）蠲痹汤包含饮片均已纳入2021年国家基本医疗保险。

推荐意见2

对于气虚血瘀型LSS患者，建议在辨证论治的基础上采用中医经典名方补阳还五汤（《医林改错》）进行治疗（2C）。

推荐说明：（1）补阳还五汤对于气虚血瘀型LSS患者疼痛症状的缓解具有一定效果，并可改善腰椎功能，且不良反应轻微；（2）补阳还五汤具有通络、补气活血之效，全方由黄芪、当归尾、地龙、桃仁、红花、赤芍、川芎组成；（3）1剂/d，早晚饭后半小时温服，200 mL/次，连服4周；（4）补阳还五汤包含饮片均已纳入2021年国家基本医疗保险。

推荐意见3

对于肝肾亏虚型LSS患者，建议采用中医经典名方独活寄生汤（《备急千金要方》）进行治疗（2D）。

推荐说明：（1）独活寄生汤对于肝肾亏虚型LSS患者疼痛症状缓解具有一定效果，并可改善腰椎功能，不良反应报道较少；（2）独活寄生汤具有补益肝肾、补气养血之效，全方由当归、干地黄、人参、川芎、细辛、独活、杜仲、桑寄生、秦艽、肉桂心、牛膝、茯苓、防风、芍药、甘草组成；（3）1剂 /d，早晚饭后半小时温服，200 mL/次，连服4周；（4）独活寄生汤包含饮片均已纳入2021年国家基本医疗保险。

临床问题 2 

针对LSS患者，中成药能否缓解疼痛和改善腰椎功能？

推荐意见1

对于气虚血瘀或肝肾亏虚型LSS患者，推荐选用丹鹿通督片（1C）。

推荐说明：（1）丹鹿通督片可以提高LSS患者的临床有效率，患者可能出现皮疹、瘙痒、胃肠不适等不良反应；（2）丹鹿通督片适用于气虚血瘀或肝肾亏虚型LSS所致的间歇性跛行；（3）口服，3次/d，4片/次，1个月为1个疗程；（4）丹鹿通督片已纳入2021年国家基本医疗保险乙类。

临床问题 3 

针对LSS患者，中医非药物疗法能否缓解疼痛和改善腰椎功能？

推荐意见1

对于腰背部伴下肢疼痛的LSS患者，针刺能够改善疼痛症状和日常生活能力（1B）。

推荐说明：（1）针刺能够改善LSS患者的疼痛症状和日常生活能力，不良反应较轻；（2）建议针刺治疗LSS，在经络上主要以足太阳膀胱经、督脉和足少阳胆经为主；选穴部位以腰背部和下肢为主；常用穴位有肾俞、大肠俞、夹脊、命门穴、腰阳关、环跳、阳陵泉、委中、悬钟、昆仑等；（3）针刺进针手法、行针手法、补泻手法、针刺角度、方向、深度根据患者个体情况而定，一般环跳穴取3寸毫针，快速进针后予提、插、捻、转手法至产生下肢放射感；针刺委中穴有酸胀麻电感向下放射至足为佳；命门穴、腰阳关取2寸毫针向上斜刺0.5~1寸；其他穴取2寸毫针快速直刺进针0.5~1.5寸，以得气为度；（4）得气后留针30 min，每10 min行针1次，3次/周，疗程约2个月；（5）在操作前医生需评估患者的整体情况，避免晕针、弯针、断针、血肿等不良反应和不良事件的发生。

推荐意见2

对于黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等造成的LSS患者，针刀治疗能够改善疼痛症状和腰椎功能（2D）。

推荐说明：（1）针刀治疗能够改善LSS患者的疼痛症状和腰椎功能；（2）适应证：对于黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等造成的LSS患者，通过针刀松解粘连可降低椎管内压力，改善椎管内血液循环；（3）禁忌证：在操作前医生需评估患者的整体情况，排除有出血倾向者、体质极度虚弱不能耐受者、妊娠妇女、精神紧张不能合作者等；（4）腰椎结构复杂，对操作医师要求较高，建议超声引导下进行操作，避免损伤神经及血管；（5）同一治疗点间隔3~7 d，疗程为10~21 d，刺激量因人、因症而定，以患者耐受为度。

推荐意见3

对于LSS存在局部软组织痉挛和椎间小关节紊乱的患者，推拿手法可减轻疼痛，改善腰椎功能（2D）。

推荐说明：（1）推拿手法能够改善LSS患者的疼痛症状和腰椎功能；（2）手法治疗隔日1次，疗程为2~4周；（3）操作前需排除皮肤损伤、肿瘤、结核、骨折、重度骨质疏松症、体质虚弱不耐受者及精神障碍患者等手法禁忌证；（4）以上手法刺激量应根据患者情况适当加减。

临床问题 4 

针对LSS术后患者，中医药干预措施能否缓解疼痛和改善腰椎功能？

推荐意见1

对于LSS术后的患者，推荐使用补阳还五汤，有利于改善术后患者的疼痛症状和腰椎功能（2D）。

推荐说明：（1）补阳还五汤有利于改善LSS术后患者的疼痛症状和腰椎功能，不存在严重不良反应；（2）1剂/d，早晚饭后半小时温服，200 mL/ 次，连服4周；（3）补阳还五汤包含饮片均已纳入2021年国家基本医疗保险。

临床问题 5 

针对LSS患者，保守治疗无效时应该选择何种手术方案？

推荐意见1

对于有中重度症状的LSS患者应施行椎管减压手术（1B）；以下肢症状为主且无腰椎失稳时，建议单纯手术减压（1B）；75岁或以上LSS患者可考虑手术减压（2C）。

推荐说明：（1）LSS治疗的基本原则是减压，减压方式应根据患者狭窄位置、责任节段等进行选择；（2）经显微内镜椎管减压术和传统开放式椎板减压术为目前常见术式；（3）减压手术的首位原则是在尽量维持脊柱稳定性的前提下做到充分减压。

推荐意见2

LSS患者在神经功能迅速恶化的情况下建议采用开放减压融合或不融合（1A）。

推荐说明：（1）开放减压术有单侧椎板间开窗术、半椎板切除术、全椎板切除术、经关节突减压术、经棘突劈开椎管减压术以及椎管扩大成形术；（2）减压方式应根据患者狭窄的位置、受累的节段等进行决策，减压方式的优劣尚无定论；（3）无相关融合术的开放减压术禁忌证包括：脊柱不稳和凝血功能障碍；无相关融合术的开放减压术相对禁忌证包括：冠状面畸形（脊柱侧凸）、矢状面畸形（脊柱后凸）和脊椎滑脱≥2°；（4）原发性或继发性肿瘤、感染、创伤和畸形等导致的腰椎管狭窄建议采用开放式椎板减压术。

推荐意见3

目前有充分的证据推荐使用经皮影像引导腰椎减压术（PILD）治疗LSS，可减轻患者疼痛、改善腰椎功能、提高生活质量（1A）。

推荐说明：（1）PILD是一种高效、低风险、微创的腰椎减压手术，可消除中央管型狭窄，从而显著改善LSS患者的活动能力并减轻疼痛；（2）PILD的适应证：存在神经源性跛行、≤2°滑脱伴有黄韧带肥厚≥2.5 mm的中央管型狭窄；（3）PILD的绝对禁忌证包括：既往存在脊柱手术史、手术部位存在局部感染；（4）PILD的相对禁忌证包括：脊椎滑脱≥2°、存在出血风险或凝血障碍、存在系统性感染。

推荐意见4

棘突间撑开装置植入术是治疗LSS的一种微创手术方式，其撑开作用可以扩大神经根管面积，缓解神经症状，可应用于间歇性跛行的腰椎管狭窄（1A）。

推荐说明：（1）棘突间撑开装置置入术创伤小，疗效可靠，术后康复快，局部麻醉下操作，完整保留棘上韧带，可以恢复脊柱屈伸功能；（2）棘突间撑开装置适用于轻中度退行性LSS（包括中央型狭窄、侧隐窝狭窄），伴腰椎不稳或轻度腰椎滑脱（≤Ⅰ度）；（3）禁忌证包括：严重骨质疏松症，重度滑脱（≥Ⅱ度）伴有不稳，脊柱侧弯（Cobb角>10°），棘突间隙过小，冠状峡部裂，手术部位存在局部感染或活动性全身感染。

总结

本指南由中医骨伤、西医骨科、中西医结合骨科、康复医学、临床药学、期刊编辑、指南方法学等不同领域的专家团队，基于系统评价证据，采用 GRADE方法制订而成。指南涵盖LSS的保守治疗及常规手术疗法，对于规范中西医结合诊疗LSS的临床路径，具有切实指导意义。

然而，该指南也存在一定局限性：

（1）中医药相关的临床研究质量普遍较低，部分干预措施（如针刺）缺乏阳性对照，大多推荐意见为弱等级，在临床应用时需谨慎对待，注意根据实际情况选择；

（2）由于中医药自身特点，临床研究中治疗方案与实际操作可能存在差异，相关细节描述不足，在实践过程中仍需专业医生指导；

（3）对中西医结合而言，找到优势人群、优势环节及优势结局对于临床推广应用价值巨大，这些也是当前研究的薄弱点和难点；

（4）本指南患者偏好与价值观通过共识专家获得，具有一定间接性，缺乏大样本患者定性访谈和横断面调查；

（5）中医药治疗LSS的卫生经济学证据存在较明显的空白。今后仍需进一步深入探索，提供更多高质量证据，为指南修订夯实基础。