直接PCI是更优再灌注策略吗?

直接PCI是最优再灌注策略吗?

Q李伟医师：2014年发表在《循环》[Circulation2014，129(16):1629]杂志的FAST-MI5年随访结果显示，STEMI接受溶栓者生存率高于接受直接PCI者，似乎与我们通常的看法不一样。请问，应如何看待这一结果?

FAST-MI研究：溶栓治疗获益更大?

A何奔教授：近年来，PCI被认为是STEMI患者的首选再灌注方法，这是来源于2003年基利(Keeley)等人的研究(对23项比较溶栓与直接PCI的研究进行荟萃分析)，其影响根深蒂固。然而，我们早就注意到，当时溶栓后患者不常规行PCI，也就是把溶栓看成治疗的终点;而且，所用溶栓药多种A多样，很多是非纤溶特异性药物，所以得出来的结果死亡率有2%的差异(溶栓组9%而介入组7%)，出血特别是颅内出血溶栓组2%而介入组1%。

这项荟萃分析被我们大家(包括我自己)过度解读了，我们总认为介入治疗才是标准的抢救，而溶栓似乎是不得已而为之的疗法。然而，溶栓既然快于PCI，那就与“时间就是心肌，时间就是生命”这一再灌注理念吻合。

FAST-MI来源于法国的部分急救体系，基于尽快再灌注理念。在1492例FAST-MI注册病例的5年横断面研究中，447例接受溶栓治疗(66%为院前溶栓)，583例接受直接PCI，而462例患者未接受再灌注治疗。5年生存率在未接受再灌注治疗组、接受溶栓组、接受PCI组中分别为65%、88%和84%;比较两种再灌注策略，溶栓组更占优势(死亡率风险比0.73);相较于直接PCI，院前溶栓组5年死亡率更低，而院内溶栓组死亡率却趋于上升。在FAST-MI研究中，接受溶栓治疗的患者多数在其后24小时内接受了PCI治疗，所以不是单纯的溶栓。综上，对不能行直接PCI的患者，药物介入策略也是一个备选方案。

我国临床实践中的最优策略考量

何奔教授认为，静脉溶栓治疗是符合我国临床实践的再灌注方法，由于直接PCI实施条件及可能的时间延迟，不具备PCI设施的基层医院或转运时间过长等因素限制了直接PCI的使用，故院前或早期溶栓可给随后PCI或其他治疗策略选择赢得时间。加之我国幅员辽阔，经济和医疗资源分布极不均衡，介入医疗资源紧张，静脉溶栓的普及更有其必要性和重要性。因此，将药物治疗与介入干预合二为一的药物介入干预策略或许将是未来冠心病救治的大方向，这也是近年来欧美相关指南传递的重要精髓。FAST-MI注册研究5年结果的分析，为药物介入策略的有效性提供了高质量证据。但目前仍有很多问题亟待明确，例如溶栓后最佳PCI的时间点究竟在哪里?联合抗血小板药物怎样使用?这都需要我们通过试验数据做出回答。

2014年China-peace研究团队提供的几组数据发人深省。2001-2011年间，因STEMI住院的患者翻了两番，但与十年前相比，住院死亡率却未有改善。研究显示，虽然急诊PCI从2001年的10.2%增加到27.8%，但溶栓治疗却从45.0%降到27.4%，仍有一半的患者得不到及时再灌注治疗。从China-peace研究中不难看出，我国的静脉溶栓治疗普及不到位，未能有效提高急性心梗患者住院死亡率(这虽受诸多因素影响，但不可否认静脉溶栓治疗的重要性)。

值得一提的是，2009年英国的总再灌注治疗率为79%，溶栓使用率高达55%，急诊PCI率仅为24%。可见中英两国的差距主要在溶栓上。笔者所在的团队正在开展一项关于比较STEMI患者药物介入治疗与直接PCI优劣的多中心随机对照临床试验，以期为临床工作者的决策寻求更有力的证据支持。