王拥军教授：我国新版血脂指南的可取之处，明确了缺血性卒中他汀治疗的长期应用
2016-10-26 首都医科大学附属北京天坛医院 王拥军 中国医学论坛报
2007年，由多学科专家组成的联合委员会制定《中国成人血脂异常防治指南》对我国的血脂异常及相关疾病的防治起到重要的指导作用。翘首九年，《中国成人血脂异常防治指南（2016修订版）》终在10月24日正式发布。九年间，大量新的循证医学证据不断涌现，国内外指南相继发布。依托循证证据，借鉴欧美血脂相关指南，以及参考我国疾病谱的改变，来自国家心血管病中心，中华医学会心血管病学分会、中华医学会糖尿病学分会、中
2007年，由多学科专家组成的联合委员会制定《中国成人血脂异常防治指南》对我国的血脂异常及相关疾病的防治起到重要的指导作用。翘首九年，《中国成人血脂异常防治指南（2016修订版）》终在10月24日正式发布。九年间，大量新的循证医学证据不断涌现，国内外指南相继发布。依托循证证据，借鉴欧美血脂相关指南，以及参考我国疾病谱的改变，来自国家心血管病中心，中华医学会心血管病学分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会以及中华医学会检验医学分会的专家共同制定了本次血脂指南的更新。相信本次更新将进一步对我国现阶段及未来血脂异常级相关疾病的防控做出更大贡献。
王拥军教授
对于神经科医师而言，本次指南最大的更新之处在于，将卒中患者纳入“特殊人群血脂异常管理”部分，对实际临床工作具有重要参考价值。与2014年发布的《中国缺血脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南》一致，新版血脂指南同样将非心源性缺血脑卒中及短暂性脑缺血发作（transientischemic attack，TIA）定义为动脉粥样硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovascular disease, ASCVD）。此外，与《中国缺血脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》对于非心源性缺血性卒中或TIA患者的治疗原则相同，新版指南再次强调了他汀类药物的一线治疗地位，其中明确推荐，在临床工作中，应首选他汀类药物以降低缺血性卒中或TIA等ASCVD患者心血管事件风险（I类推荐，A级证据），并且在他汀应用取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受应避免停用。
新版血脂指南推荐，对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀类药物长期治疗，以减少卒中和心血管事件危险（I类推荐，A级证据）。这一推荐的证据同样源自“强化降低胆固醇预防脑卒中”（StrokePrevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels, SPARCL）研究。作为迄今为止唯一针对非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防的大型RCT。其结果显示了强化降低胆固醇（阿托伐他汀每日80mg）显著降低卒中复发风险。在患者随机分组约1年时，阿托伐他汀组与安慰剂组的曲线即出现分离，第5年可使脑卒中的相对风险降低16%，主要冠脉事件风险降低35%。并且其亚组分析结果表明，对于不同病因亚型，性别，年龄，基线胆固醇水平，是否存在颈动脉狭窄及糖尿病的患者，长期他汀治疗均带来获益。尽管SPARCL研究持续时间为5年，入选的患者在研究结束后仍在继续坚持他汀治疗。
有效的二级预防是减少卒中复发和死亡的重要手段，而更重要的在于良好的治疗依从性是能否达成有效二级预防的关键。来自我国卒中登记（CNSR）数据库的数据显示，我国缺血性卒中患者1年的卒中复发率高达17.7%。尽管在院内，接受规范治疗的患者比例持续提升，但在患者出院后治疗的情况不容乐观。ChinaQuest研究显示，在我国缺血性卒中患者出院后1年时，仅有17%的患者继续接受他汀治疗。与急性冠脉综合征（acutecoronary syndrome，ACS）及稳定性冠心病相似，缺血性卒中/TIA在我国具有高复发风险，低治疗依从的特点。新版血脂指南对于非心源性缺血卒中或TIA患者长期他汀类药物治疗做出了明确推荐的同时，也肯定了长期应用他汀类药物治疗具有良好的总体安全性。
《中国成人血脂异常防治指南（2016修订版）》的发布对于我国非心源性缺血性卒中/TIA患者的他汀治疗提供了更为有力的实践指导：再次肯定了他汀类药物的一线治疗的地位，明确了长期他汀治疗的原则。在实际临床工作中，应根据患者的个体化情况，采用规范治疗方案，长期坚持治疗，以提升卒中医疗质量，从而使更多的患者获益。
与血脂相关指南：
作者：首都医科大学附属北京天坛医院 王拥军
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