郭继鸿：什么样的心律失常不需治疗？

引言：心律失常的发生率常常众说不一，而正确的答案是：将窦性心律失常计算在内或不做计算时（即窦性心律失常除外），其发生率都为100％。这意味着心律失常人人有之，只是发生的年龄、时间、种类、持续时间、伴发症状的轻重等不同而已。有人用连续7天的动态心电图对一般人群进行筛查，结果70％~75％的受检者都记录到室性早搏，如果把7天记录到的房早、短阵房速、房颤等均做统计时，则7天心律失常的发生率将更高。发生率如此之高的心律失常都需治疗吗？回答肯定非也。本文将阐述不需治疗的心律失常。

治疗决择，要素四则

临床决定心律失常是否需要治疗的前提是客观评估该心律失常对人体危害的大小与缓急，评估要素四则。

（1）心率快慢

心脏的功能是要保障足够的心输出量以满足机体代谢的需要，而心输出量=心率×每搏量。与每搏量相比，心率对心输出量的作用更重要。当心率过快或过慢时对血流动力学能产生更明显影响，对机体的危害作用将更大。心功能正常时，心率在40~160bpm的范围内都能维持人体代谢的基础需要，而低于50bpm或高于160bpm的心率将引起明显的血流动力学影响及临床症状。

评价心率时还需注意两点：①除即时心率外，长时间的平均心率也很重要：医生测量或心电图记录的心率只代表1~2min的即时心率，而动态心电图能提供24h的平均心率，其与即时心率同样、甚至更重要；②心率对心血管事件的影响呈U形曲线：资料表明，心率太高或太低都能增加心血管事件的发生率，在中间低（呈平台状）两头高的U形曲线中，增加心血管事件的两个拐点为＜85bpm和＞50bpm，在考虑心律失常是否需要治疗时这些因素十分重要。

（2）持续时间

心律失常的持续时间是其对人体危害性大小的又一指标，其表明心律失常对人体的危害可随持续时间的延长而有累积作用。例如，一般的窦性心动过速除引起心悸外，对人体几乎无更多的损害，属于良性心律失常。但不良性窦速时的平均心率将更高，其发作可持续多年而不中断，最终能引发心律失常性心肌病、心衰，甚至死亡。

（3）房室分离

心律失常发生时可能保持着房室同步或发生了房室分离，两者有着不同的临床意义和截然不同的影响。存在房室分离的心律失常对人体的影响明显大于仍保持房室同步的心律失常。因为后者在心律失常发生时，仍能维持心房辅助泵和心室主泵的协同作用，使心功能相对要好。

（4）是否伴有心脏病

同一种心律失常伴或不伴器质性心脏病能产生显著不同的影响，因为，心律失常与器质性心脏病对患者的影响各自独立，又相互关联，进而产生两者的叠加作用。

上述4要素可独立起作用，也有相互叠加的作用。

两类不治，机制不同

不需治疗的心律失常按照原因不同，可分成以下两种类型。

（1）存在的心律失常对人体危害小

这种心律失常的特点为：发作的次数少，可以间歇几年发生一次（例如偶发性房颤）；持续时间短，每次发作仅持续几秒或几分钟便转瞬即过（例如短阵的房性心动过速）；持续存在但对血流动力学影响小，即心律失常持续存在几年、甚至几十年，但心脏的形态与功能不受任何影响（例如长期存在的室早）。

（2）存在不可逆的形态学或功能学损害

心律失常可分成自律性异常（包括触发机制）和传导异常两种。自律性异常多为功能性改变，常属于可逆病变，治疗后可好转；而传导异常的患者病理性、退行性的损伤多数为固定而不可逆，对其再做进一步治疗已无更多意义，例如房内阻滞、房间阻滞、左、右束支阻滞，一度房室阻滞等。

种类繁多，临床谱广

临床有多种心律失常不需治疗，分述如下：

（1）一般的窦性心动过缓

一般的窦性心律过缓是指＜50bpm的窦缓，当病人无症状时无需治疗，尤其是50岁以上的患者。患者有窦房结游走心律时也无需治疗。

（2）各种早搏

无明确病因，肯定为功能性的早搏，即使频发呈二联律者，也可定期随访而不治疗，同时做好解释工作，消除患者顾虑。对于器质性心脏病变引起的早搏，如感染、心肌炎后遗症等，倘若不是频发，对血流动力学无明显影响时也不需治疗。

（3）偶发、短阵的室上速

当各种室上速仅偶然发生（几个月或几年发生一次），或发作持续时间很短（几秒或几分钟），而又不伴明显症状及无器质性心脏病时，则不需服用抗心律失常药物做预防性治疗。这类心律失常包括偶发、短阵的室上速、房扑、房颤等。

（4）逸搏性心律

各种逸搏或逸搏心律多数属于代偿性、生理性心律失常，不需做针对性治疗。

（5）平行心律

平行收缩多发生在非器质性心脏病患者，仅部分患者伴有器质性心脏病，平行收缩和平行心律多数不引起血液动力学改变，但其本身顽固常使治疗难以奏效，故主张不做针对性药物治疗。

（6）轻度房室阻滞

一度、二度Ⅰ型房室阻滞属于轻度房室阻滞，而二度Ⅰ型房室阻滞又多为生理性，因其不影响心输出量而不需治疗。伴有活动病变者，例如心肌感染或心肌缺血引起时，也只对病因进行治疗。而对因治疗后传导阻滞仍不恢复者，可定期随访不再治疗。

（7）其他类型的阻滞

其他类型的阻滞包括房内阻滞、房间阻滞、室内阻滞、左、右束支阻滞等，这些阻滞本身无特殊药物治疗或已形成不可逆损害，故不做针对性治疗。

置若罔闻，并非提倡

很多心律失常可以不治疗，但不等于对之置若罔闻。因为同一种心律失常可能存在明显的个体差异，例如每天5万次室早的患者可能一生心脏功能都不受损害，但少数每日2万~3万次室早的患者却几年后发生了心脏扩大、心功能下降的心律失常性心肌病。除此，有些心律失常对人体的危害有累积效应，随着发病时间的延长可从无影响到出现有明显的影响。

此外，心律失常也可能在不断发展，此时的心律失常虽然可不做针对性治疗，例如二度Ⅰ型房室阻滞，但几年后当其发展为二度Ⅱ型房室阻滞、高度房室阻滞、几乎完全性房室阻滞时则需要治疗。因此，心律失常暂不治疗并不意味着可以掉以轻心。相反对之要充分重视、关心及密切监测。

对心律失常最佳的监测是定期做动态心电图和超声心动图的检查（建议每年一次）。动态心电图检查能评估一年中心律失常有无进展与变化，而超声心动图则能评估心律失常对心脏的形态与功能有无进一步损害。一旦患者心脏出现扩大或心功能下降，排除了其他影响因素后，应诊断患者已发生了心律失常性心肌病，并积极给予相应的有效治疗。

症状与治疗决策

20年前CAST试验的结果（心梗患者室性心律失常的抑制试验）表明，抗心律失常药物在有效治疗的同时却明显增加死亡率。其后，对心律失常药物治疗适应证的选择趋向更加严格和保守，对症状不明显或血液动力学影响不大的心律失常主张不做积极的药物治疗，尤其要避免选择Ⅰ类抗心律失常药物。

应当指出，心律失常伴发的症状与治疗的选择有着重要的关系，多数患者心律失常严重伴发的则症状重，反之亦然。医生常根据心律失常的诊断及伴发的症状做治疗的决策。但也有一些特殊情况，例如年轻人发生功能性心律失常时，其严重度与伴发的症状常呈分离状态，即心律失常的程度轻但伴发的症状重。

主诉常十分生动而富有戏剧化，同时还伴心悸，紧张、多汗等植物神经功能不稳定的临床表现。对于这种功能性的室早，原则上不做针对性治疗，但患者症状严重，甚至影响其生活质量时，可给予镇静安神、营养神经的药物（包括中成药）。当这些治疗无效时，可考虑β受体阻滞剂的治疗。

结束语

对不需治疗的心律失常认识水平的提高有着重要的临床意义，其不仅能减少药物的浪费，降低病人的药费负担，同时还能把抗心律失常药物的致心律失常作用，把增加患者死亡率的严重不良作用降到最低，而减少医源性的死亡是当今人文医学最为关注的热点。所以，不治疗不等于置若罔闻，而密切的监测十分重要！