β受体阻断剂在COPD的治疗或使用不足

    β受体阻断剂在慢性阻塞性肺病（COPD）的治疗中可能使用不足，而在急性心肌梗死的早期治疗中则存在使用过度的情况。

    心血管疾病与COPD经由吸烟而形成了错综复杂的关系，然而对COPD患者使用β受体阻断剂却与传统观念相悖。多数医生都会避免这样做，哪怕患者合并心血管疾病，原因是担心β受体阻断剂诱发支气管痉挛和抵消β受体激动剂吸入治疗的支气管扩张益处。

    不过丹佛退伍军人事务部医疗中心的Mel L. Anderson博士在科罗拉多大学主办的内科学会议上指出，来自苏格兰回顾性队列研究的数据强烈提示，上述担心是不必要的。

    NHS Tayside呼吸疾病信息系统（TARDIS）在11年前建立，旨在帮助苏格兰初级保健医生和呼吸科医生更好地治疗COPD患者。不久前，Tayside的研究人员报告了对5,977例50岁以上COPD患者平均随访4.4年的结果。受试者中有819人使用β受体阻断剂，其中近90%为相对具有心脏选择性的药物，如比索洛尔或阿替洛尔。

    在一项倾向性匹配评分分析中，使用β受体阻断剂加多种呼吸系统药物的患者，在随访期间发生全因死亡的风险降低22%，因COPD而住院的风险降低50%。不论有无心血管疾病，与β受体阻断剂治疗相关的上述生存收益均存在，且收益程度相似（BMJ 2011;342:d2549]）。“尽管这是一项观察性研究，可能存在选择偏倚，但它仍能使我们更放心地向COPD患者提供β受体阻断剂，当然前提是他们未患哮喘。”

    他还强调了β受体阻断剂应用中存在的另一个急迫问题：广泛用于有≥1个心源性休克危险因素的心肌梗死（MI）患者的早期治疗。

    研究者利用美国心脏病学会（ACC）登记库——ACTION Registry-GWTG，分析了291家美国医院中34,661例ST段抬高性MI（STEMI）和非ST段抬高性MI（non-STEMI）患者在发生MI后24 h内接受β受体阻断剂治疗的结局。这一登记库是ACC全国心血管数据登记库的一部分。

    ACC/美国心脏协会（AHA）关于不稳定型心绞痛/non-STEMI（J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50:e1-e157）和STEMI（J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51:210-47）的指南，建议对于有心源性休克危险因素的患者在最初24 h内谨慎使用β受体阻断剂。然而在ACTION Registry-GWTG研究中，早期接受β受体阻断剂治疗的STEMI 患者45%有至少1项心源性休克危险因素，这一比例在non-STEMI患者中更是高达63%。

    不仅如此，ACTION登记数据表明，有心源性休克危险因素的患者早期接受β受体阻断剂治疗与结局明显恶化相关。例如，无休克危险因素的β受体阻断剂使用者，发生院内心源性休克或死亡的复合几率为1.3%，而有1项休克危险因素的使用者的复合几率增至4.8%，有2项危险因素者高达8.1%（Am. Heart J. 2011;161:864-70）。

    根据COMMIT（氯吡格雷与美托洛尔在心肌梗死中的应用试验）研究（Lancet 2005;366:1,622-32），心源性休克的危险因素包括年龄＞70岁、收缩压＜120 mmHg、心率超过110 bpm，以及STEMI

    患者出现症状达到或超过12 h。“相当多的患者存在心源性休克危险因素，对于这类患者，我们要么不用β受体阻断剂，要么必须非常谨慎地使用这类药物。”

    有与会者询问，假如拒绝对有心源性休克危险因素的急性冠脉综合征患者使用β受体阻断剂，医生们该如何依从联合委员会的要求和达到Medicare核心绩效指标呢？Anderson博士答复称，关键在于避免对这类患者“早期”使用β受体阻断剂。一旦度过了前24 h，且患者的病情趋于平稳、心脏灌注情况好转，使用β受体阻断剂就是合理的了。

    Anderson博士报告称无相关利益冲突。