房颤合并心衰患者的导管消融策略，这7类人群可能获益，从研究到指南推荐！

心房颤动和心力衰竭常共存又互相促进，抗心律失常药物可能对控制房颤有效，但射血分数降低的心力衰竭患者抗心律失常药物应用存在一定的禁忌，导管消融目前认为是一种行之有效的治疗方法。本文总结了关于导管消融治疗房颤合并心衰患者的循证依据，并对临床医生面临的主要问题进行阐述。

心房颤动(房颤)和心力衰竭（心衰)常共存，这两种疾病既可以共存又可以相互促进，与单独的任何一种疾病相比，它们协同作用常导致更差的预后。导管消融是一种行之有效的预防房颤复发的治疗方法，研究表明，在节律控制和症状改善方面，导管消融安全且甚至优于抗心律失常药物。通过导管消融治疗房颤从而打断房颤与心衰之间的循环具有可行性。

1 心房颤动和充血性心力衰竭的病理生理学

房颤与心力衰竭密切相关，房颤导致的心动过速和心室不规则收缩会降低左心室的舒张充盈，进而降低心排血量。具有快速心室率的房颤可导致心动过速心肌病，在这类人群中，左室功能障碍是可逆的。研究提示在心室率控制后的第1个月便可以观察到左室功能的改善，但收缩功能的完全正常化可能需要6个月的时间。房颤导致心衰的另一个机制是继发于左心房扩张和二尖瓣环扩大的功能性二尖瓣关闭不全。左心房压力增加和进行性左心房扩大可导致心房重构和纤维化，从而使房颤持续存在。由此产生的心房收缩丧失进一步降低了左心室功能障碍或舒张功能障碍患者的心输出量。左室功能降低，左室舒张末期压力和左房压力升高，导致左房扩大和重塑，导致纤维化。左房的这些变化往往导致房颤持续或永久存在。图1为房颤与心衰的病理生理学改变。

图1 心房颤动与心力衰竭的病理生理学改变

2 房颤合并心衰的导管消融：从研究至指南推荐

既往已经有多项研究提示，相比于药物治疗，导管消融可以改善房颤合并心衰患者的心功能；关于这类研究多使用替代终点，如射血分数的改善或峰值耗氧量的增加，从而证实治疗策略对心衰患者有获益（表1）。近年发表的CASTLE-AF则代表了心衰合并房颤治疗领域的重大进展。该研究为目前样本量最大的一项多中心、开放标签、随机对照研究，比较了导管消融与药物治疗在心衰合并房颤患者中的效果。研究结果表明，与药物治疗相比，消融显著降低全因死亡率和心血管死亡，消融后心血管住院率也显著降低。随访5年时，消融组63%的患者处于窦性心律，而药物治疗组只有22%的患者仍维持窦性心律。

CASTLE-AF研究的结果非常鼓舞人心，该研究表明，导管消融可以在房颤存在的情况下改变心衰的自然病程。在另一项研究CABANA试验中，导管消融与有充血性心衰病史的患者的生活质量显著改善和死亡、卒中、出血和心脏骤停等事件的减少（尽管不显得）相关。在接受导管消融的心衰患者中，死亡或心脏住院的复合发生率显著降低，这在某种程度上证实了CASTLE-AF研究的结果。

欧洲心脏病学会2020年发布的房颤管理指南扩展了对射血分数降低心衰患者导管消融的建议。该建议主要来自CASTLE-AF和AATAC研究、CABANA研究的亚组分析数据，这些研究结果显示在全因死亡率和住院率降低方面导管消融均具有积极的意义，因此指南认为，在高度可能由心动过速诱发心肌病的房颤患者中，不论其症状如何，为逆转左室功能异常应推荐导管消融（Ⅰ类推荐）。另外，当怀疑心动过速性心肌病时，在有症状的房颤伴射血分数减低的心衰患者应当考虑房颤导管消融（Ⅱa类推荐）。在选择的射血分数降低的心衰合并房颤患者中应当考虑导管消融，以改善生存率，减少住院率（Ⅱa类推荐）。

2023年中华医学会心血管病学分会联合中国生物医学工程学会心律分会发布的《心房颤动诊断和治疗指南》推荐对房颤合并射血分数降低的心衰患者进行导管消融改善预后（Ⅰ类推荐），对房颤合并射血分数保留的心衰患者进行导管消融改善症状（Ⅱa类推荐）。

表1  房颤合并心衰消融治疗的主要RCT研究及结果

注：6MW：六分钟步行试验；CRT-D：心脏再同步化除颤治疗；ICD：植入型心律转复除颤器；LVEF：左心室射血分数；MLWHF：明尼苏达州心力衰竭问卷；NYHA：纽约心脏协会

3 患者选择及手术相关风险评估

尽管消融治疗有效，但房颤的复发并不少见，这突出了更好地选择患者的必要性。一些因素，例如年龄、性别、房颤类型、结构性心脏病、消融技术和操作者的专业知识，可能会影响消融的结果。另外，目前研究提示导管消融并发症发生率介于2.6%至5.1%。减少主要并发症至关重要，特别是对于有其他合并症且与手术相关的额外风险的心衰患者。使用心腔内超声心动图、3D电解剖标测和超声引导股静脉插管等工具可使主要并发症显著减少，透视和射频时间也显著减少。手术并发症、充血性心衰和医院房颤消融量低是早期死亡率的预测因素。及时处理术后并发症和充血性心衰可能对降低消融后的死亡率至关重要。

在考虑到风险及成功率的同时，我们需要更好地了解哪些患者最有可能从消融中受益。从目前的临床研究及荟萃分析结果可推断消融可能获益及消融获益不大的人群（表2）。

表2  导管消融治疗房颤合并心衰可能获益的人群

注：NYHA，纽约心脏协会；MRI，磁共振成像

总结

心房颤动与心力衰竭常互相促进，对于房颤合并心力衰竭的患者可行导管消融改善患者的症状及预后。但术前需要评估患者的获益，规避手术风险。