问诊分析：肺多发结节患者有那么多疑虑与问题，作为医生如何来解答他们的困惑

前言：肺结节太常见，磨玻璃肺节太普遍，多数持续存在的磨玻璃多是早期肺癌，你有我也有！医生有说可随访、有说要开刀、有说该消融、有说要吃中药，到底该听谁？到底怎么引起的？到底平时生活中有没有要注意的事？心有千千结，结结需求解。不管在门诊还是网络问诊中，总有许多结友问题很多，总想搞明白到底是如何，但医生哪能都知道？我也不清楚所有问题的答案，但我知道风险如何、能否随访、按指南与共识并结合临床经验到底该何时干预以及如何干预更为稳妥，当然并不能保证说自己的理念最为正确，虽然自己认为最正确。今天问诊的这位结友有太多问题，我们医生该如何来回答与解惑？

病史信息：

基本信息： 

女性， 42岁。

疾病描述：

由于1月份感冒，咳嗽一个来月好不利索，今年2月17日在某医院A拍CT发现多发磨玻璃和实性肺结节，服用一个月消炎药，又隔了一个月，4月27日在该医院复查CT发现结节未减少也未消失。8月8日在某B医院复查CT三维重建，报告提示原位癌，第五肋密度减低。

希望获得的帮助：

几个疑问： 1.最大的结节是混磨吗？恶性程度达到微了吗？ 2.第三次CT只描述了最大的磨玻璃结节，而第一次描述了多个磨玻璃结节，不知道其他磨玻璃是否都还存在？我一共有多少个磨玻璃？是只有最大的这个原位癌了还是其他也原位癌只是比较小没有写出来？如果都是癌变可能，范围这么大，该怎么办？ 3.第五肋密度减低是否是发生骨转移？ 4.您建议如何处理？谢谢！

影像展示与分析：

我们先来看2024年8月份的影像：

病灶1：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度不太纯，如果随访持续存在，考虑肿瘤范畴的可能性大。

病灶2：左上叶心膈角处片状磨玻璃影，缺乏膨胀性或收缩力，慢性炎可能性大些。

病灶3：左下叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度不太均匀，中间似有小空泡征，瘤肺边界较清楚。

冠状位示病灶边缘毛糙，密度不均，浅分叶可见，整体轮廓较清。

矢状位有小空泡征，轮廓与瘤肺边界清。

病灶4：右上叶心缘旁微小磨玻璃结节，轮廓也较清。

主病灶2024年2月影像：

左下病灶当时也是磨玻璃密度，轮廓也清楚的。

各灶对比影像：

各灶对比说明几个问题：1、这些病灶都是持续存在的；2、这些病灶都没有明显进展；3、这些病灶轮廓与边界都较清楚，只有左上舌段病灶像片状，其他的是圆形或类圆形的磨玻璃结节。

我的意见：

我看了你的影像，我的想法是这样的：1、现在检查发现的肺结节非常多，许多是良性的，也有许多是恶性范畴的，但多数恶性程度低，发展慢，能够随访，到了有一定危险性再处理并不影响预后，所以并不是说考虑恶性范畴就得尽早干预处理，也不必过于焦虑与担忧，因为已经是很常见的问题；2、多发结节也非常多见，但风险大小我们主要关注主病灶就可以。也就是说不管几处结节，若最危险的病灶仍是风险低可随访，那么根本不必去计算或数清楚到底有几处，因为3、5处与7、8处或十几处并无区别，反正是随访。而若主病灶已经该干预了，那么要好好仔细看看同侧有没有最好需要一并处理顺带切除的或处理的病灶；3、多发结节不必追求一网打尽。因为致病因素不明确的情况下，一些极小的结节都追求处理，不单是肺功能影响更大，主要是并不能解决以后再检出新的结节的问题，而此类微小结节并不影响健康；4、具体的大小与CT值或体积等数值并没有想像得那么重要，因为差别大的一目了然，差别过小的不影响临床决策，所以我自己是从来不去测量具体数值的；4、多次随访的结节，最近的一次是最主要的。如果最近的影像所有结节风险都低，那么更早的影像其实意义有限，只能较最近这次的更淡更小或类似。而若是之前炎性的，现在不见了，那更不需要回头再看之前的影响，因为不影响现在的决策。你的资料我先看最近2024年8月份的，主病灶是在左下蓝色圈起来这处，单看这次的横断面，感觉不太像恶性，因为整体略显模糊，这么小也显得有部分区域是含空泡似的，但再看冠状位与矢状位，则磨玻璃成分更明显一些，整体轮廓也较为清楚，若能加上随访持续存在，那还是要考虑肿瘤范畴的，但这种密度，以不典型增生或原位癌可能性大些，基本不像微浸润性腺癌，更不像浸润性腺癌，至少目前风险并不算大，是能够随访的。黄色圈起来的过淡，过小，但它也是磨玻璃密度的，如果持续存在，则大概要考虑肺泡上皮增生之类的，比不典型增生或原位癌更早的阶段，或严格意义上良性的阶段；绿色这处密度不线，但较散在，更像良性的慢性炎或纤维增生一些。粉色这处感觉不是很像结节，只是略有异常。我们再来看2024年2月份的影像并进行对比，发现不管蓝色这处、绿色这处还是黄色这处，都是当时就有，持续存在的，所以意见与之前的类似，蓝色的考虑不典型增生或原位癌可能性大；绿色的考虑慢性炎或纤维增生可能性大；黄色的考虑肺泡上皮增生可能性大。但粉色这处，由于2月份时的磨玻璃更明显，8月份的磨玻璃成分不大明显了些，我觉得比较难定到底该考虑什么，但肯定风险低，能随访，没有到要手术切除它的程度。所以总体上，我的意见是半年到一年之间复查就可以，待主病灶有进展并具一定风险再来考虑干预以及如何干预的事宜。是否进展并具一定风险，我的经验总结的影像特征主要包括：1、范围明显扩大；2、血管进入并异常增粗；3、出现实性成分或实性成分范围增加；4、邻近结构受影响（出现胸膜牵拉、血管弯征，毛刺明显起来、灶内细支气管扩张等）。意见供参考！

感悟：

许多结友十分在意细节，因为科普很多，所以经常问大小到底几毫米、CT值具体是多少、有没有空泡、有没有血管穿行、有没有实性成分，占比是多少？各种十分专业的问题。但其实真的不必将这些特征割裂开来看，而是对病灶整体的评估与考虑就可以。所以我自己从来不测量具体几毫米，也不看CT值到底多少，亦不算实性占比的数值，因为我们是搞临床，并不是搞科研。对于结友来说，更不必如此精细，你甚至不必去研究影像特征，诊断是什么，考虑要不要处理，医生必比你自己更专业。但是大体方向上，自己多了解点是有益处的，因为医生的理念也有不同，自己能参与到诊疗决策中去是最好的。