胡大一：心房颤动预防血栓栓塞的抗凝药物处方

2016-12-07 “胡大一大夫”微信公众号 “胡大一大夫”微信公众号

无论是阵发性还是慢性持久性心房颤动的主要风险是血栓栓塞的并发症，最常见危害最大的是血栓栓塞发生在脑血管导致卒中（中风）。因心房颤动所致的卒中，脑梗死面积更大，致死率更高，致残的程度更为严重。心房颤动时，心房以350~600次/分的极高频率蠕动，已不能有效机械收缩。血流在心房（尤其重要的是左心房）流动缓慢，在左心房结构中一个“死角”——左心耳尤甚。久而久之，在左心耳会发生血液凝固，形成血栓。血栓一旦

无论是阵发性还是慢性持久性心房颤动的主要风险是血栓栓塞的并发症，最常见危害最大的是血栓栓塞发生在脑血管导致卒中（中风）。因心房颤动所致的卒中，脑梗死面积更大，致死率更高，致残的程度更为严重。

心房颤动时，心房以350~600次/分的极高频率蠕动，已不能有效机械收缩。血流在心房（尤其重要的是左心房）流动缓慢，在左心房结构中一个“死角”——左心耳尤甚。久而久之，在左心耳会发生血液凝固，形成血栓。血栓一旦脱落，便从左心房进入左心室。左心室收缩，将血泵入全身动脉系统，向全身重要脏器，包括心、脑、肾和四肢供血时，从左心房脱落的血栓随血液流动，一旦卡在某处的动脉血管，就会闭堵此处动脉血管（医学术语称栓塞）。最常见的栓塞部位是脑动脉血管，导致卒中（中风）；栓塞也可发生在肾动脉或向小肠供血的肠系膜动脉，导致肾坏死和小肠坏死，表现为难以忍受的剧烈腹痛，如不及时处理，可有生命危险；栓塞还可发生在下肢，导致下肢坏疽，严重者需截肢。

一、预防心房颤动患者发生血栓栓塞并发症是最重要的治疗。

传统口服抗凝药物：华法林。

需要定期查血，监测抗凝的强度，既要有效预防血栓栓塞，又要注意预防出血，尤其消化道或脑出血。

抗凝强度的指标是国际标准化比率（INR），经华法林治疗，INR应达到2~3，低于2时抗凝不足，超过3可能增加出血风险。达到INR2~3范围，每个患者所需华法林的剂量都不同。

国产的华法林有两种剂量，分别为2.5毫克和1毫克。1毫克的片剂中间有一刻痕，很容易掰成两半，各0.5毫克。芬兰的华法林每片3毫克。一般应从每日2.5或3毫克为起始量。用药3~5天左右，如INR达不到2~3，可增加剂量1毫克，逐步调整用药剂量。随INR变化增或减剂量，有时需细调0.5毫克，或每周的剂量相对固定，一月内单双日剂量不同。开始每3天左右需取血查INR,一旦INR稳定了，可1~2个月查一次INR。过好心房颤动人生俱乐部要通过医患互动，患患互动，教会患者掌握管好自己的INR。

我国大多数医院都仍采用传统落后的，不真正考虑如何方便患者的静脉采血查INR的方法。实际上，国内早就有如同家庭用的血糖仪一样，一滴指血，3分钟就能当场报告INR结果的简捷检测方法，却多年不能在国内推广普及。为什么方便患者的工作这么难？我呼吁我们的过好心房颤动人生俱乐部努力推动指血法监测INR，方便患者。

华法林为什么能抗凝预防血栓栓塞呢？维生素K在体内有止血作用，华法林是维生素K的拮抗剂。服用华法林时要注意它与食物，可能还有某些中药有相互作用。服用华法林期间，要避免一次吃过多的新鲜蔬菜水果，因为新鲜蔬菜水果富含维生素K，可能拮抗减弱华法林的抗凝效果。但一般常态日常生活中，吃适量的蔬菜水果，不会影响华法林的抗凝疗效。感冒发烧时，服用同样剂量华法林，INR可能会增高，这时应注意监测INR变化，必要时调整华法林剂量。

二、华法林和一些常用药物有相互作用，同用时影响抗凝强度，应提醒患者。

Q: 阿司匹林或氯吡格雷能替代华法林吗？

不能。阿司匹林或氯吡格雷是抗血小板药物，主要用于动脉血栓，如冠心病、支架术后、缺血性卒中的预防，而对心房颤动并发的血栓栓塞预防效果不确切。

Q:有没有不需取血监测INR的抗凝药呢？

有，新型口服抗凝药。如同服阿司匹林的方法，大多数患者可每日用同样的固定剂量。

国内现常用的有2种：

达比加群，每日2次，每次1片（110毫克）

利伐沙班，每日1次，每次1片（15-20毫克）

注意：利伐沙班用于深静脉血栓和肺栓塞的片剂每片为10毫克，不同于用于心房颤动血栓栓塞并发症预防的片剂剂量。

这些新型的口服抗凝药在肾功能受损的患者要慎用，减少剂量；肾功能严重受损时不能用。这时会发生严重出血的并发症。

这些新型口服抗凝药目前还缺乏有效的拮抗药物，一旦发生严重出血，只能靠维持的救治，包括必要时输血。它们的拮抗剂正在研发中。

三、华法林一旦导致严重出血，可用维生素K拮抗。

新型口服抗凝药都未进医保。每日的药费，达比加群40元，利伐沙班80元。而且县级医院和不少的地市级医院，包括我现仍出诊的北京大学人民医院药房都没有这些新型口服抗凝药的供应。

目前，我们还是要首先认真用好管好华法林，让那些至今经济上还不富有的患者也能用得上抗凝药。实际上，华法林用药过程中对INR管理越上心，管理越到位，它与新抗凝药的疗效安全性差别越小。华法林仍是适宜的惠及广大民众的便宜有效药物。

做过瓣膜置换手术的心脏瓣膜病患者，和虽未换瓣，但是心脏瓣膜病合并的心房颤动，新型口服抗凝药的效果远不及华法林，不能替代华法林。

每个心房颤动的患者都需用抗凝药吗？显然不是。

心房颤动患者发生血栓栓塞并发症的风险并非取决于心房颤动本身，而是取决于有没有其它导致血栓栓塞并发症的危险因素。这些危险因素包括：高血压、糖尿病、心力衰竭，患过缺血性卒中，年龄大于75岁。这些危险因素都没有的心房颤动患者，无需用抗凝药物。如有以上任一危险因素的患者应服用华法林或新型抗凝药物。有以上危险因素的女性心房颤动患者比男性患者的血栓栓塞的风险高，更需口服抗凝药物，但需要认真监测和管理服药的出血风险。

心房扑动患者与心房颤动患者同样存在血栓栓塞风险，也应以上述原则决定是否口服抗凝药物。

（北医老同学）

作者：“胡大一大夫”微信公众号

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