JNNP:血栓切除术后晚期窗口期脑卒中成像,一项多中心综合分析结果

晚期窗口期（6-24小时）出现大血管闭塞（LVO）中风患者的比例很大。如果不能实现再灌注，这些患者预后不良，估计死亡率或严重发病率约为40%。两项随机试验表明，血管内血栓切除术（EVT）可显著改善晚期窗口期患者灌注成像中LVO和DAWN或靶点不匹配（DEFUSE-3）的预后，或MRI扩散成像（在DAWN患者的子集中）。其他试验，如ESCAPE使用的CT血管造影术（CTA），在时间窗内测试EVT，从最后一个已知的已知时间开始长达12小时。因此，对于在晚期选择EVT的患者使用的成像模式缺乏共识。缺乏共识的一个关键原因是，用于患者选择的不同可用成像模式尚未接受随机试验。此外，鉴于易用性和成本的差异，一种成像模式与另一种成像模式的经济影响尚未得到彻底研究。自DAWN和DEFUSE-3试验发表以来，世界各地的医院积累了大量数据，以便使用各种成像模式对选择进行EVT的晚期窗口期患者的临床结果进行合理评估。试图对从全世界综合性卒中中心收集的此类数据进行个体患者层面的分析，并描述晚期出现的EVT治疗患者的影像学选择和结果。本文发表在《神经病学，神经外科学和精神病学杂志》上（Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry）。

来自七个试验和注册中心的数据汇集在一起进行分析。所有患者均在晚期接受EVT（>6 从发病到成像时间的小时数）。此外，汇总数据包含以下患者的详细信息：患者的人口统计学和临床特征，包括年龄、性别和基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）。成像参数包括阻塞部位、侧支和灌注曲线以及核心/半影组织体积。程序细节，包括最终再灌注状态和时间。结果参数，如治疗后症状性颅内出血和90天改良Rankin评分（mRS）。根据患者选择的成像方式定义了两个队列：灌注队列：在基线检查时进行灌注成像的患者，无论他们是否进行了CTA侧支成像。侧支循环队列：仅接受CTA侧支循环成像的患者。第二组包括两个亚组：单期CTA：使用常规单期CTA进行侧支循环评估的患者。多期CTA：使用软脑膜动脉时间分辨图像进行侧支成像的患者。如果患者同时进行侧支成像和灌注成像，则灌注成像被视为EVT选择的成像方式。共有来自七项研究的608名患者被纳入该分析。中位（IQR）年龄为70（21）岁，50.5%为女性。从发病/最后一个已知病例到ED到达的平均（IQR）时间为530.5（290）分钟，从发病/最后一个已知病例到基线成像（第一次成像时间）的平均（IQR）时间为559（273）分钟。共有310名患者（53.2%）出现觉醒卒中，273名患者（46.8%）出现卒中。

90天时mRS在整个队列以及灌注和侧支循环队列中的分布

在608例患者中，379例（62.3%）接受了CTA和CT灌注（CTP）（灌注队列），229例仅接受了CTA（侧支队列）。在灌注模式队列中有202名患者（53.3%）和侧支循环队列中有192名患者（83.8%）进行了多期CTA。与侧支循环队列（平均年龄66.5岁vs 68.9岁，表1）相比，灌注队列中的患者更年轻，女性更少（48.8%vs 53.3%）。灌注组与侧支循环组（515对555）中，从最后一个已知井到紧急到达的中位时间较短 分钟）。灌注组和侧支循环组的NCCT中位数相似（IQR中位数分别为8（3）和8（2），p=0.22）。在灌注队列中，94%的患者的NCCT表现为6个或更多，而在侧支队列中，这一比例为97%。两组中最常见的闭塞部位均为M1-MCA（62.9%对58.8%，p=0.32）。CTP队列中M2-MCA闭塞患者的比例几乎是侧支队列患者的两倍（16.6%对8.3%，p=0.004）。在灌注队列中，20.1%的患者出现颈部和颅内串联闭塞，而在侧支队列中，这一比例为15.7%（p=0.18）。

在该队列的379名患者中，350名患者（92.4%）具有良好的灌注曲线，而350名患者（92.4%）具有良好的侧支循环曲线。326名患者（86%）具有良好的灌注和侧支成像特征，而10名患者（2.6%）具有不良的灌注和侧支成像特征（一致成像特征）。23名患者（6.1%）的侧支循环表现良好，但灌注情况良好。23名患者（6.1%）的侧支循环良好，但灌注情况不佳。在侧支循环队列中的229例患者中，192例（83.8%）进行了多期CTA。86.3%的患者有良好的侧支循环（多期CTA组为89.5%，单相CTA组为69.5%）。在线补充表2概述了单相CTA与多相CTA亚组的特征。穿刺时间的中位数为65（IQR 70）分钟。灌注组与侧支组相比，这一时间显著缩短。共有493名（81.2%）患者实现了成功再灌注，平均穿刺再灌注时间为35（IQR 40）分钟。在灌注队列中，成功再灌注的患者占77.8%，而在侧枝队列中（p=0.005），平均穿刺再灌注时间为45（43）分钟。然而，在灌注队列中，从最后一个已知的井到再灌注的中位时间比侧支循环队列短：648（302）分钟对723（281）分钟（p=0.016）。

sICH发生率为70例（12.4%）。侧支循环组与灌注组的患者中这一比例更高（18.8%比9.2%，p=0.0011）。102名患者（17.5%）出现90天死亡率，侧支循环组（20.6%）的死亡率略高于灌注组（15.7%）（p=0.138）。共有583名患者（96%）有90天的mRS评分。在没有随访数据的25名患者中，10名（40%）在灌注队列中，15名（60%）在侧支队列中。在583名患者中，262名（44.9%）在90天内取得了独立的功能结果（mRS 0-2）。灌注组（45.5%）患者的这一比例略高于侧支组（43.9%；p=0.71）。在34名接受单期CTA评估的患者中，34.8%的患者在单期CTA侧支循环情况良好时达到mRS 0-2。另一方面，在159例具有良好多期CTA侧支循环的患者中，48.4%的患者达到mRS 0-2（结果差异p=0.20）。

这项对晚期窗EVT的汇总分析显示，与使用灌注和侧支成像选择的患者相比，单独使用侧支成像选择EVT的患者的功能结果具有可比性。