急性心梗遭遇右冠脉顽固无复流

1 病例资料

患者男性，70岁，因突发胸痛4小时急诊入院。

4小时前行走时突发胸痛，伴头晕大汗，四肢无力，当地医院心电图提示急性下壁心肌梗死，绕行急诊科、CCU至导管室。

高血压病史10年，糖尿病病史8余年，戒烟酒15年。

查体：心率62次/分，血压105/58mmHg。

神志清，精神极差，双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心相对浊音界不大，心率62次/分，律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未及杂音，腹部查体无异常，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

入院时心电图：

2 入院诊断

冠心病

   急性下壁心肌梗死

   三度房室传导阻滞

   心功能Ⅰ级（Killip分级）

高血压病2级（极高危）

2型糖尿病

3 急诊冠脉造影

三支病变，前降支钙化，弥漫性严重狭窄，LCX远端弥漫病变次全闭塞，RCA近段局限狭窄，中段以远完全闭塞。

4 治疗过程

急诊开通RCA。

6F SAL 0.75指引导管到位，Runthrough导丝通过闭塞段困难，通过后造影远端血流未恢复，2.5×20mm球囊扩张近中段。

球囊扩张后前向血流没有恢复。

球囊扩张后心外膜血流突然丧失的可能原因：

血栓、夹层/壁内血肿、严重狭窄、无复流、气栓、血管痉挛。

ACT 324s，冠脉内推注替罗非班10ml，抽吸导管抽吸出红白色血栓，经抽吸导管推注硝普钠后仍无血流！

患者室颤，阿-斯综合征发作，胸外按压后转复，心率慢，三度房室传导阻滞。

置入临时起搏电极，经微导管冠脉内推注硝普钠，球囊扩张中远段，经微导管造影，近段有夹层，血流改善！

下一步如何处理？

直接支架植入？

药物球囊？

结束手术，加强抗栓治疗，择期处理？

IVUS指导，全程真腔，血流缓慢， 动脉粥样硬化斑块， 远端严重狭窄、中段超声衰减斑块、近段夹层及血栓。

退出IVUS导管后又无血流！

冠脉内推注硝普钠、替罗非班、TNK，双导丝球囊扩张。

IVUS指导下右冠脉近中段植入3.5×36mm支架，造影后仍无血流。

IVUS提示支架内血流较前改善，远端依次串联植入3.0×36mm、2.75×29mm支架，3.0×12mm、3.5×15mm非顺应性球囊支架内后扩张。

IABP支持，右冠脉血流2～3级，下台加强抗凝抗栓治疗。

5 术后情况

术后患者一般情况好，血流动力学稳定，多巴胺维持血压（100～110）/（50～70）mmHg。

术后第2天恢复窦性心律，一度房室传导阻滞，拔除临时起搏电极。

术后48小时停用IABP。

咳嗽、咯痰，给予抗感染治疗。

替罗非班应用至术后12小时，无出血情况。

cTnI 29.187ng/ml ↑

CK-MB 274.28ng/ml ↑

NT-proBNP 1460pg/ml ↑

血糖 22.89mmol/L

TC 3.54mmol/L

TG 1.13mmol/L

LDL-C 1.94mmol/L

肝肾功能电解质正常

心电图（术后即刻）：

术后第1天：

术后10天：

床旁胸片：

心脏超声（术后即刻）：

1. 各房室腔大小正常；

2. 室间隔及左室后壁厚度正常，左室后下壁运动稍减低，余前壁、侧壁运动正常；

3. 二尖瓣、主动脉瓣开放尚可，关闭欠佳，余瓣膜启闭尚可；

4. 左心功能：EF 59%，FS 31%。

心脏超声（术后1周）：

6 优化药物治疗

阿司匹林 100mg qd

氯吡格雷 75mg qd

替格瑞洛90mg bid

瑞舒伐他汀 10mg qn

硝酸异山梨酯 5mg tid

达格列净 10mg qd

门冬胰岛素

美托洛尔 6.25mg bid

7 随诊

电话随诊：患者自觉症状明显改善，无胸闷胸痛不适。

8 术者反思

① 无复流使心肌梗死和住院死亡的发生率明显增加，PCI相关的介入性无复流是导管室的噩梦。

② 维持血流动力学稳定是第一要务，一旦血流动力学不稳定应及时使用IABP、ECMO等心脏辅助装置支持。

③ 无复流发生时IVUS等腔内影像学能提供更多的信息并指导手术策略。

④ 经微导管注入硝普钠、腺苷等药物，尽量减少造影、稀释造影剂等措施。

⑤ 有足够的耐心。