2型糖尿病和外周性眩晕患者感觉结构分析的异同

糖尿病是老年人的常见疾病，据国际糖尿病联合会估计，中国是世界上确诊糖尿病人数最多的国家（1.1亿）。糖尿病可引起许多并发症，一项流行病学研究报告跌倒是老年糖尿病患者的并发症，65岁以上的糖尿病患者跌倒的发生率是非糖尿病老人的3倍。其中糖尿病视网膜病变和周围神经病变被认为是导致糖尿病患者步态不稳定和跌倒的原因。此外，糖尿病的一个不太为人所知的并发症是对前庭系统的影响，前庭系统通过提供空间定向信息，在静态和动态条件下对平衡起重要作用。

眩晕是指自我或环境运动的错觉，主要由周围和中央前庭系统病变引起，最主要的是外周性病变，但需要排除中枢性病变。前庭功能减退导致姿势控制功能障碍，包括站立不稳、走路不稳，以及从坐到站的过渡活动稳定性减退。眩晕可导致平衡障碍，步态不稳，跌倒发生率增加，双侧前庭功能障碍跌倒发生率更高。

姿势描记仪是定量化的Romberg检查，是评价平衡功能的重要手段。通过测试直立姿势稳定性，研究各感官输入在姿势平衡中的作用。早前我们对2型糖尿病患者和外周性眩晕患者的动静态平衡功能分别进行了研究，研究表明2型糖尿病患者和外周性眩晕患者保持直立姿势平衡能力下降。糖尿病由于高血糖和高胰岛素血症，对全身微小血管及周围神经均有损伤，病理解剖发现前庭结构也具有一定的损伤。因此，本研究旨在利用姿势描记仪测试2型糖尿病患者以及外周性眩晕患者的姿势稳定性，了解糖尿病患者和外周性眩晕患者利用躯体感觉、视觉及前庭觉维持直立姿势稳定性的差异。

资料与方法

研究对象：本课题2015年1月-2015年10月纳入52例正常受试者（对照组），其中男23例，女29例；年龄40-70岁，平均（52.77±7.48）岁；所有受试者均来自于北京安贞医院工作人员，无耳科疾病史、无糖尿病史。2型糖尿病患者45例（糖尿病组），其中男20例，女25例；年龄41-79岁，平均（57.97±8.50）岁；无其他明确致内耳损伤病因。外周性眩晕患者（眩晕组）47例，其中男20例，女27例；年龄43-68岁，平均（54.51±6.64）岁；其中梅尼埃病17例和良性阵发性位置性眩晕（BPPV）30例；根据诊疗指南明确诊断为梅尼埃病和BPPV，患者均为眩晕缓解期，BPPV患者尚未行手法复位，无糖尿病史。3组受试者均排除：①明确影响视力的眼部疾病；②严重的心脏、肝脏、肾脏以及神经系统疾病；③骨、关节外伤手术史；④血压＞169/100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）（高危）。所有受试者行动便利。

方法：所有参与者都完成了详细的病史问卷，并接受耳鼻喉、眼科和神经学检查。对所有受试者均进行纯音测听及前庭双温检查，对2型糖尿病患者采集血样，测定糖化血红蛋白水平、空腹血糖及胰岛素值。视网膜病变和周围神经病变分别由训练有素的眼科医生和内分泌医生进行检测。

动静态平衡功能测试　检查采用Synapsys 3.0动静态姿势描记仪，该姿势描记仪主要由整合了3个压力传感器的静态平台、海绵垫、防滑部分（活梯＋栅栏）、数据捕获系统以及计算软件等组成。测试在光线明亮、安静的环境下进行，受试者双手自然放置于身体两侧，脱鞋直立站在姿势描记仪标示的站立位置上，通过压力传感器记录站立时身体中心的压力。测试总计包括6种条件，其中条件1-条件3为站立于硬平板，睁眼、闭眼及视觉干扰模式；条件4-条件6为站立于泡沫板，睁眼、闭眼及视觉干扰模式。其中视觉干扰是指受试者睁眼，前方视野是一随身体中心晃动而移动的网栅，其中网栅的中心代表身体压力的中心。测试从条件1开始依次进行直到条件6，每个条件下的平衡测试均进行2次，每次持续约20s。

观察指标　SKG面积（statokinesigram，SKG）：包括90%身体压力中心晃动轨迹的面积，值越小，姿势稳定性越好，维持平衡的能力越好。

感觉结构分析　包括前后方向（AP）和侧方（LAT）的感觉结构评分。感觉结构分析包括前庭觉、视觉及躯体感觉评分，通过测量不同条件下直立姿势摇摆程度，以获得前庭觉、视觉和躯体感觉得分，得分代表使用不同感觉系统维持姿势稳定的能力。

统计学方法：采用SPSS 22.0统计学软件。对糖尿病组、眩晕组及对照组的数据进行正态分布及方差齐性检验，数据符合正态分布及方差齐，所有数据均以均数±标准差表示。对糖尿病组、眩晕组及对照组的结果进行单因素方差检验，并进行LSD多重比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。对糖尿病组按照有无周围神经病变及有无糖尿病视网膜病变并发症进行分组，并对结果进行独立样本t检验，以P＜0.05有统计学意义。

结果

SKG面积：3组受试者在6种条件下的SKG面积见表1。糖尿病组的SKG面积在条件1（睁眼，硬平台）、条件4（睁眼，泡沫板）、条件5（闭眼，泡沫板）时较对照组大，差异均有统计学意义（P＜0.01）。眩晕组在条件5（闭眼，泡沫板）的SKG面积为（2096.16±1689.66）mm2，对照组为（1168.47±476.72）mm2，差异有统计学意义（P＜0.05）。糖尿病组的SKG面积在条件1（睁眼，硬平台）、条件4（睁眼，泡沫板）、条件6（视觉干扰，泡沫板）较眩晕组大，差异有统计学意义（P＜0.01）。

糖尿病视网膜病变患者为8例（17.8%），将糖尿病视网膜病变组和糖尿病无视网膜病变组的SKG面积进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；糖尿病周围神经病变患者为33例（73.3%），将糖尿病周围神经病变组及糖尿病无周围神经病变组的SKG面积进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

感觉结构分析：3组受试者在AP和LAT方向的前庭觉、视觉及躯体感觉得分见图1。眩晕组的躯体感觉评分比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；糖尿病组视觉评分分别较对照组、眩晕组低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；糖尿病组、眩晕组的前庭觉评分分别较对照组低，差异均有统计学意义（P＜0.01）。糖尿病组视觉评分为79.79±14.60，而眩晕组的视觉评分为88.03±7.83，两者比较差异有统计学意义（P＜0.01）。糖尿病视网膜病变患者和糖尿病无视网膜病变患者的感觉结构评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；糖尿病周围神经病变患者在LAT方向的视觉评分为76.82±15.22，无周围神经病变患者为90.5±7.54，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。

讨论

人体平衡的维持需依靠视觉、前庭觉和躯体感觉所提供的感觉信息，经中枢神经系统整合后，通过前庭脊髓反射进行姿势反射调节和前庭眼反射进行视觉定位，任何一个环节出现问题都可能导致人体平衡功能障碍甚至发生跌倒。前庭系统通过提供空间定向信息，在静态和动态条件下对平衡起重要作用。视觉在姿态控制中起着重要的作用，提供关于身体运动和方向的静态和动态信息。感觉结构分析是视觉、前庭觉、躯体感觉信息在直立姿势维持中权重的客观评价；评分越高说明利用该感觉信息保持直立姿势稳定的能力越高。对老年人进行平衡和跌倒风险评估，对高危患者进行干预，可以减少跌倒的发生。

糖尿病的并发症包括糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变以及肾功能障碍，均可增加糖尿病患者的跌倒发生率，通过控制血糖以减少糖尿病相关并发症可以预防跌倒。Chau等发现糖尿病患者在条件1即前庭觉、视觉和躯体感觉未受干扰时，控制姿势稳定的能力下降，这和我们的研究结果一致。糖尿病周围神经病变患者由于足部缺乏准确的周围感觉信息，从而导致姿势稳定性下降。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者最常见的并发症之一。糖尿病视网膜病变可以导致患者视力下降，甚至失明。在直立姿势维持过程中，视觉将身体姿势晃动的信息提供给小脑，然后通过大脑中枢对身体进行姿势调整从而保持姿势的稳定性。Li等和我们早期的研究均发现2型糖尿病患者的利用视觉维持姿势平衡的能力明显下降。糖尿病周围神经病变患者在姿势平衡的维持中更加依赖视觉。同时存在糖尿病视网膜病变和周围神经病变的患者，其维持直立姿势稳定的能力比单一并发症者更差。与Li等的研究结果不同的是我们还发现2型糖尿病患者的前庭觉评分降低。目前的研究开始关注糖尿病对内耳功能的影响，高血糖患者病程长、血糖控制差会导致耳石器官的退化。动物实验表明，糖尿病会导致血管受损和代谢功能受损，糖尿病和糖尿病相关并发症是听觉－前庭系统受损的病理基础。有研究表明糖尿病严重程度与前庭功能障碍之间存在剂量－反应关系，并认为前庭功能障碍是糖尿病又一个并发症。Li等也发现糖尿病组的水平半规管功能障碍的发生率明显升高。

前庭功能减退导致姿势控制功能障碍，包括站立不稳、走路不稳，以及从坐到站的过渡活动稳定性减退。Hegemann等猜测老化、创伤以及BPPV患者的平衡障碍可能与耳石的缺失或减少相关。Martínez Pascual等对BPPV患者进行感觉结构分析，发现47.76%的患者存在感觉利用障碍，其中主要为前庭觉利用障碍。Oliva Domínguez等发现BPPV患者维持直立姿势稳定性的能力下降，并且随着年龄的增加，稳定性越差。手法复位治疗不仅能明显改善BPPV患者眩晕症状，对步态和平衡功能也有明显的改善。梅尼埃病患者由于反复发作眩晕，维持姿势稳定性的能力下降，其平衡能力与前庭功能障碍和末次眩晕发作时间相关。眩晕停止后姿势稳定性提高。Soto等也发现，梅尼埃病患者眩晕发作后不同时期的姿势得分存在显著差异。存在耳石器官损伤的梅尼埃病患者更容易发生平衡障碍。本文通过对比发现，外周性眩晕患者在闭眼立于泡沫板时SKG面积较正常人增加，躯体感觉评分和前庭觉评分明显降低，说明在没有视觉信息和躯体感觉输入不准确的情况下，外周性眩晕患者利用前庭感觉维持直立姿势稳定的能力下降。由于前庭眼反射和前庭脊髓反射的存在，外周性眩晕患者利用视觉和躯体感觉维持直立姿势平衡的能力下降。由于本研究的主要目的是评估外周性眩晕患者和2型糖尿病患者的平衡功能的差异，未对不同病因外周性眩晕所导致的平衡功能差异进行分析，后期将进一步对不同病因外周性眩晕疾病及疾病不同时期的平衡功能进行分析。

本研究发现，2型糖尿病患者和外周性眩晕患者的平衡功能下降，其中2型糖尿病患者视觉和前庭觉评分明显降低，外周性眩晕患者的躯体感觉和前庭觉评分明显降低。另外研究还发现2型糖尿病患者的视觉评分比外周性眩晕患者低，说明2型糖尿病患者利用视觉维持直立姿势稳定的能力比外周性眩晕患者差。糖尿病患者在条件1（睁眼，硬平台）、条件4（睁眼，泡沫板）、条件6（视觉干扰，泡沫板）的SKG面积比外周性眩晕患者大，差异有统计学意义（P＜0.01），说明糖尿病对直立姿势稳定性的损害更大。因此，在2型糖尿病患者的随访治疗中，应注意患者的平衡功能的康复，尤其是视觉训练。

2型糖尿病患者和外周性眩晕患者的维持直立姿势平衡能力下降，2型糖尿病患者利用视觉、前庭觉维持直立姿势平衡的能力下降，外周性眩晕患者利用前庭觉和躯体感觉维持直立姿势平衡的能力下降。其中2型糖尿病患者利用视觉维持直立姿势稳定的能力比外周性眩晕患者更差，为减少跌倒的发生在平衡康复中应更加重视视觉训练。