ESC 2014：国外权威专家共同解读《心肌血运重建指南》

此次年会上发布的最重磅的心肌血运重建指南长达100页，共计20项内容。在8月31日下午的专场中，来自比利时的(Philippe Kolh)教授、瑞士的(Volkmar Falk)教授、德国的(Adnan Kastrati)教授、葡萄牙的(Miguel Sousa Uva)教授、法国的(Jean-Philippe Collet)教授分别从总览、风险评估和患者信息、稳定型冠状动脉疾病的血运重建、冠状动脉疾病及相关合并症患者的血运重建、接受血运重建患者的抗栓治疗5个方面，对该指南进行了深入介绍。

心脏小组协作的力量 Kolh 教授说，今年是心肌血运重建的第50周年，50年间心肌重建领域取得了许多标志性的进展，同时也有大量的证据可以支持此次新指南的更新。

新指南共包括基于961项研究的314项推荐，其中Ⅰ类推荐达到了47%，A级证据占29%。在制订指南的过程中，欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲心胸外科学会(EACTS)协作组对大量的研究证据进行荟萃分析，例如新近在《英国医学杂志》(BMJ)上发表的一项荟萃分析，共计纳入100项随机对照研究、9万多例患者并进行了超过26万患者-年的随访。正是这样的研究成为了新制订的指南推荐意见的基础。但最终非常重要的一点是，在由ESC和EACTS的非介入心血管医生+介入心血管医生+心脏外科医生所形成的心脏协作团队中，心脏病患者应该被放在中心的位置。

风险评估和患者信息 Falk教授认为，由于现有评估接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)个体预后风险模型的研究有多种缺陷，导致有关风险模型的比较研究存在局限性，因此以风险分层为指导，进行临床判断和多学科对话是必须的。心脏协作团队中的多学科决策可以最大程度地避免专业误差，但在给予患者治疗方案前应告知方案的优缺点及可能的治疗结果。

对于心绞痛症状严重[≥加拿大心血管学会(CCS)分级3级]和具有高危解剖结构[左主干(LM)狭窄或同等级别病变、三支血管病变的冠状动脉疾病(CAD)、冠状动脉左前降支(LAD)近端病变、左心室射血分数(LVEF)下降]的患者，最好在2周内进行血运重建;对于稳定型CAD且具有进行血运重建指征的患者，应在6周内进行血运重建。

稳定型冠状动脉疾病的血运重建 Kastrati教授对2010版和2014版有关稳定型冠状动脉疾病患者的血运重建情况进行了比较。与2010年相比，2014年指南增加了对血运重建基本理论的阐述，指出应将血运重建和药物治疗看做是互为补充而非是互为竞争关系的治疗策略。

冠状动脉疾病及相关合并症患者的血运重建 SousaUva教授指出，对于心衰患者，与单纯药物治疗相比，进行CABG可达到更好的心血管死亡、全因死亡率或心衰住院率获益;对于存在多个血管CAD的糖尿病患者，有强的证据支持进行CABG的生存获益大于PCI;慢性肾脏病患者进行CABG后的住院死亡率较高，但接受乳内动脉(IMA)移植物者的长期预后较优;对于须接受CABG且左室射血分数<35%的二尖瓣关闭不全患者，应进行瓣膜修复;若新近出现神经系统症状且颈动脉狭窄>70%，应进行颈动脉血运重建和CABG。

接受血运重建患者的抗栓治疗 Collet教授介绍，对于解剖结构已知且决定进行PCI的稳定型冠状动脉疾病患者，最好在PCI前≥2小时给予氯吡格雷≥600 mg进行预处理。在PCI期间的抗血小板治疗，若之前未进行预处理，则推荐给予乙酰水杨酸(ASA)口服负荷剂量150～300 mg或者静脉80～150 mg;对于支架置入术后的抗血小板治疗，药物洗脱支架(DES)置入术后应给予双重抗血小板治疗6个月，接受第二代DES置入后的高危出血风险患者应接受双重抗血小板治疗3个月，而对于存在高缺血和低出血风险的患者，或许可以给予双重抗血小板治疗6个月以上。

对于接受PCI治疗的非ST段抬高的急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者，若冠脉解剖结构已知，则推荐给予普拉格雷60 mg负荷剂量、10 mg每日剂量进行抗血小板治疗;对于冠脉解剖结构未知的患者不推荐给予普拉格雷进行预处理;对于冠脉解剖结构未知的患者，亦不推荐给予GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂进行预处理。

对于接受PCI的ST抬高型心肌梗死(STEMI)患者，推荐对所有无禁忌证的患者给予ASA(起始口服负荷剂量150～300 mg或静脉80～150 mg)，并每日以75～100 mg的维持剂量给予长期治疗;除ASA外，推荐给予P2Y12抑制剂，并维持超过12个月(除非存在出血风险等禁忌证)。在PCI期间，除上述抗血小板治疗外，还推荐对所有患者进行抗凝治疗。

对于有确凿证据须进行口服抗凝的患者，除进行抗血小板治疗外，还应进行口服抗凝治疗。若出血风险低，则与裸金属支架(BMS)相比，需要口服抗凝患者应优先选用新一代药物洗脱支架(DES);对于存在高出血风险且需要口服抗凝治疗的患者，应考虑OAC+ASA(75～100 mg/d)+氯吡格雷(75 mg/d)治疗1周，后续进行OAC+阿司匹林(75～100 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)治疗，且无须考虑患者的临床情况(稳定型冠状动脉疾病或急性冠脉综合征)和所选用的支架类型。

对于接受PCI且须进行口服抗凝患者的抗血栓治疗，在初次PCI期间，无论末次OAC的使用时机，推荐给予额外的肠外抗凝治疗。