ESC 2014：ESC/EACTS心肌血运重建指南要点

2014 ESC/欧洲心胸外科血会(EACTS)血运重建指南在本届ESC年会上隆重发布。2010年ESC/EACTS发布了心肌梗死血运重建指南，新指南对这一旧版指南做了部分更新。专家组对有关冠状动脉血运重建的100项临床试验、93 553例患者、262 090患者年的随访数据进行了系统性回顾。结果发现，在稳定性冠心病患者中，与药物治疗相比，冠状动脉旁路移植术(CABG)可降低心肌梗死、再次血运重建及死亡风险。

指南联合主席瑞士Stephan Windecke教授指出，所有基于支架的冠状动脉血运重建技术均能降低再次血运重建发生风险。此外，与药物治疗相比，新一代药物洗脱支架(DES)可改善生存率，但其他经皮血运重建技术则无此益处。

SYNTAX试验结果发布后，血管造影危险评分备受重视，新指南提供了专门计算SYNTAX评分的算法。新指南推荐根据患者的症状及预后指征决定血运重建。与2010版指南相比，新指南推荐对左前降支近端病变(ⅠA)、简单的左主干病变(SYNTAX评分<22; ⅠB)、简单的三支血管病变(SYNTAX评分<22; ⅠB)，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)与CABG的推荐等级及证据水平相当。但是，对复杂三支血管病变(SYNTAX评分>22，ⅢB)及复杂左主干病变(SYNTAX评分>32，ⅢB)，PCI的推荐等级被下调。基于FREEDOM试验结果，CABG已成为手术风险在可接受范围内、伴有多支血管病变的糖尿病患者最好的血运重建治疗选择(ⅠA)。

此外，几乎在所有患者及各类病变中，与裸金属支架相比，新指南更推荐应用DES。在接受直接PCI的ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者中，DES的推荐应用等级为Ⅰ级。Windecker教授指出，新一代DES的出现使人们对第一代DES的担忧不复存在。

在新指南中，血运重建抗栓治疗占的篇幅最大，更新很多。基于ACCOAST试验结果，对非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)患者，不推荐在行PCI前给予普拉格雷预处理。另外，新指南推荐对稳定性冠心病患者，置入DES后双联抗血小板治疗(DAPT)的持续时间没有必要超过6个月。

另外，新指南将STEMI患者PCI后应用比伐卢定的推荐等级由Ⅰ级降至了ⅡA级。HORIZON-AMI、EUROMAX、HEAT及BRAVE 4等多项试验显示比伐卢定存在较高的围术期支架内血栓形成风险，虽然这对死亡率及心肌梗死发生风险并无影响，却可抵消HORIZON-AMI试验中比伐卢定降低出血风险的作用。

新指南还添加一个新章节，论述血运重建术实施数量与患者结果的相关性，首次为医生及医疗机构所需实施的PCI及CABG最小量提供了指导意见，并对如何进行培训以确保能为患者提供高质量医疗作出了相应推荐。

指南联合主席比利时Philippe Kolh教授总结道，指南编写小组将心脏病学家、外科专家及介入专家汇集在一起，共同编写了这个新指南。希望新指南能够帮助临床医生更好地应用现有血运重建技术，改善患者预后。