美国医生抱怨按价值付费不合理：不听医嘱怪我喽？！
2016-12-31 MedSci MedSci原创
医疗服务从基于量的付费，到基于价值付费的转变，遭遇了很多争议。看来这个世界不存在灵丹妙药！随着美国《医疗服务可及性与儿童健康保险项目再授权法案》（Medicare Access and CHIP Reauthorization Act，MACRA）的实施，医疗费用越来越多地与治疗量化指标挂钩，其中就包括病人的治疗效果。但是，患者的疗效不仅仅由医生决定，很大程度上还要看患者是否配合。越来越多的医
医疗服务从基于量的付费，到基于价值付费的转变，遭遇了很多争议。一直认为：按价值付费：理想的医疗支付模式，看来这个世界不存在灵丹妙药！
随着美国《医疗服务可及性与儿童健康保险项目再授权法案》（Medicare Access and CHIP Reauthorization Act，MACRA）的实施，医疗费用越来越多地与治疗量化指标挂钩，其中就包括病人的治疗效果。
但是，患者的疗效不仅仅由医生决定，很大程度上还要看患者是否配合。越来越多的医生认为，自己并不能控制病人的行为，也不应为病人自身行为产生的不良后果负责。
当然，并非所有人都同意这样的观点。他们认为，医生的工作就是要改善治疗效果，并且指出，如果医生可以改变沟通方式、加强对手机APP和各种电子通讯手段的应用，就能更容易监控患者病情。
针对上面的情况，Medscape发布一篇关于提高患者依从性的文章。文章建议提供手机短信和电子邮件等提醒服务；简化病人服药流程；尽可能地简化病人用药的种类；多听从病人的意见，让他们更多地参与治疗方案的制定；让病人了解花钱买药和服药的重要性；提高病人对改善慢性疾病的信心。
文中还有一位医生就建议做最坏的打算：如果病人不配合，那么就必须先树立信心并建立反馈机制，同时给病人灌输风险意识。
这篇文章引发了很多讨论，其中绝大多数人支持医生不应为病人的行为负责，还有一些人把矛头指向了保险公司、政府部门和制药公司。但最尖锐的评论集中在了学科带头人那里。批评者认为，他们并没有为医护人员辩护，也没有积极地反对以病人疗效为导向，而制定的绩效考核标准，下面就是一些来自批评者的评论：
一位家庭医生：“病人拥有自由意志，一些人注定要做出错误的决定。作为一个母亲我有三个孩子，我能做到的是尽可能地指引我的病人，但我做不了他们的母亲。”
一位风湿病专家：“这更像是有意限制医生的行医和收入。难道健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）要从医生那里获利？”
一位血管外科医生：“成功的医疗服务要回归医生，给我们的服务一个合理的收费标准，而不是沦为政府和保险竞争之下的弱势群体。”
一位心脏病专家抱怨道：“我不认为病人不按时服药或摄入大量不健康的食物是我的过错，我也没有义务为那些安装了血管支架却仍然拒绝服药，甚至继续吸烟的病人负责。难道指望我每天照料这样的病人？要知道，我的工资是越来越少了。”
一位精神病医生：“现在很多医生都在辞职、退休、转行的过程中。行业内正在酝酿一场罢工，但是由于进程比较缓慢、温和，所以我并不认为这会造成什么重大变革。”
一位耳鼻喉科医生：“所有医生都应该在12月停业一月，只有微薄收入的医生没必要按时到岗，把急症病人都交给前台接待人员去吧。如果在1月份我们回来的时候，公众还不能正视我们以往的付出，那么我们将在1月继续罢工。”
一位预防医学专家：“不应过分关注药品对治疗的效果而忽略了真正的病因。良好的生活习惯，包括饮食、运动、睡眠和抗压能力等方方面面，才是决定健康水平的关键。”
一位家庭医生写道：“乡村病人不会仅仅为了拥有一个更健康的生活方式就去下载APP。告诉我，医生怎样才能劝导农民吃健康的饮食，加强锻炼？当经济危机再次降临的时候，还有多少医生愿意在大都市和近郊之外行医？我敢说没有人。乡村医疗正濒于灭亡，距全面瓦解的日子不远了。”
另一位乡村医生评论道：“在贫穷地区的乡村，使病人配合治疗几乎是不可能的。难道我们要设专人去盯着病人按时服药和健康饮食？还是要因为病人不合作拒绝接受其他病人？实情是，病人宁愿选择购买食物等必需品，也不愿花更多的钱在治疗上。而医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services， CMS）要求医生为病人这种行为产生的后果负责？”
一位神经科医生问道：“接下来会发生什么？医生为病人支付医疗费用吗？”
一位肺科医生评论道：“我会选择性治疗，我接收的病人必须是听从我的医嘱。并且我不会接收病情复杂、需联合用药治疗的病人，同样，有明显家族过敏史的病人也不接收。对于那些有钱有时间，可以按医嘱服用药物，并且有良好的运动和睡眠习惯的病人都在我的接纳范围之内。”
很多读者通过比喻的方法来形容医生为病人行为负责的荒谬性。一位内科医生就写道：“超市难道要为我做出的饭菜不好吃而负责？”还有一位泌尿科医生问道：“难道人们闯红灯，开空头支票这种事也要让警察负责？”一位急救医生说：“如果学生不学习，那么教师就应该被罚款。”
一位家庭医生指出：“一些智商较高的病人，通过收集掌握信息对现有医疗成规提出了疑问。比如，他们中间有些人甚至对使用他汀类药物和注射流感疫苗心怀恐惧。”很显然，这位家庭医生不明白自己为何要为这些病人的无知举动负责。
一位急症医生陈述道：“自我负责取代了合作，人们都在互相指责。不管你得的是什么病，病人对自己照顾不周，最终责任还是在医生上。我想我是时候该退休了。”
作者：MedSci
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