当糖尿病与甲亢“难舍难分”，你需要避开这些坑！
2018-07-03 王建华 医学界内分泌频道
患者刘女士今年40出头，在一家公司任人事。两年前因口渴、乏力、明显消瘦，经医院检查确诊为2型糖尿病。此后，刘女士一直坚持正规治疗，血糖控制良好，“三多一少”症状（吃得多、饮得多、尿得多，人消瘦）完全消失。
病情介绍
患者刘女士今年40出头，在一家公司任人事。两年前因口渴、乏力、明显消瘦，经医院检查确诊为2型糖尿病。此后，刘女士一直坚持正规治疗，血糖控制良好，“三多一少”症状（吃得多、饮得多、尿得多，人消瘦）完全消失。
端午节前，由于招聘业务较忙，经常加班熬夜，感觉非常紧张疲劳。虽然经过小长假的休息放松，刘女士还是缓不过劲来，老感觉浑身无力、心慌、出汗、失眠，动不动就发火。饭量虽比以前增加，人却比先前更瘦，化验血糖也不太高。
这究竟是怎么回事呢？
刘女士来到医院，检查发现，除了糖尿病之外，她又添了个新病——甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）。
一. 糖尿病合并甲亢的两种情况
1.甲亢导致糖尿病
甲状腺激素具有拮抗胰岛素的作用，可以促进肠葡萄糖的吸收及促进糖原异生，从而引起血糖增高，导致糖尿病。这种糖尿病是由于甲亢引起，属于“继发性糖尿病”。由甲亢引起的糖尿病在甲亢病情控制后，血糖即可完全恢复正常，无须长期给予降血糖药物治疗。
2.甲亢合并糖尿病
甲亢和糖尿病都与家族性遗传有一定的关系。这两种病的基因缺陷往往发生在同一对染色体上，因此可能会连锁在一起遗传给后代。临床上这两种疾病同时发生在一个人身上的例子并不少见，两者属于“1+1”的叠加关系，文中的病人就属于这种情况。
这种糖尿病属于原发性，不是继发于甲亢，在甲亢病情控制后，糖尿病依然存在，不予降血糖药物治疗，血糖不能降至正常。但是，甲亢可以加重糖尿病，使血糖进一步增高，故控制甲亢对减轻糖尿病也很重要。
二. 甲亢对糖尿病有何影响？
甲亢患者甲状腺激素分泌增多，后者可加速肝糖原分解和糖原异生，促进肠道对葡萄糖的吸收，导致血糖升高；甲亢往往合并交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多、活性增强，而儿茶酚胺属于胰岛素拮抗激素，可对抗胰岛素的降糖作用；甲亢患者代谢旺盛，胰岛素降解加速，导致体内胰岛素相对不足。甲亢通过上述机制，导致糖耐量异常或糖尿病加重。
糖尿病与甲亢在同一患者身上同时出现，可以相互影响加重病情，同时也给临床治疗增加难度。
三. 糖尿病合并甲亢的征象
由于糖尿病与甲亢在症状上多有相似之处，两者均可表现为多食、消瘦及乏力，所以当两病并存时，其中之一常常会被漏诊或误诊，故需引起临床高度重视。
当糖尿病患者无明显诱因出现病情加重，“三多一少”症状明显，并出现用糖尿病发病原理无法解释的心慌、怕热、出汗、手颤、烦躁、失眠等症状；或者患者虽然血糖控制良好，但仍有明显的多食、消瘦、乏力症状；或者原本没有心脏病的糖尿病患者，不明原因出现心动过速或是房颤；患者出现甲状腺肿大、突眼、胫前黏液性水肿等，需询问患者是否患过甲亢或者有甲亢家族史。
凡有以上情况的糖尿病患者，要特别留意是否合并了甲亢，及时化验甲状腺功能（FT3、FT4、TSH），以明确诊断。
反之，如果甲亢患者经过正规治疗，甲功已恢复正常，但消瘦、乏力、食欲亢进等临床症状无好转甚至加重者，也要及时检查血糖，排除糖尿病。
四. 如何治疗？
糖尿病合并甲亢的患者应在积极治疗甲亢的基础上，兼治糖尿病方可收到满意的疗效。
1.饮食治疗
糖尿病合并甲亢的患者，由于代谢消耗明显增加。因此，与单纯糖尿病者相比，饮食控制宜适当放宽，热量摄入增加10%左右。多吃富含蛋白质、维生素、钙质的食物；此外，还要注意限制含碘丰富的食物，如海带、紫菜等要限制食用。
2.药物治疗
（1）降糖治疗：应视病情轻重采取相应的治疗，轻者可选口服降糖药治疗，重者则需采用胰岛素治疗。
口服降糖药一般选择胰岛素促泌剂或a-糖苷酶抑制剂。双胍类药物及胰岛素增敏剂则须慎用；这是因为前者会加重病人的消瘦，后者可能会加重甲亢病人的突眼、胫前粘液性水肿等。其原因可能与胰岛素增敏剂可引起水钠潴留、眼球后脂肪组织增生和自身免疫加重有关。
由于甲状腺激素具有拮抗胰岛素的作用，因此，糖尿病合并甲亢的病人药物用量一般较单纯患糖尿病患者要大。随着甲亢的好转，血糖也会随之好转，此时需及时减少降糖药的用量，以免出现低血糖。
（2）甲亢治疗：有效地控制甲亢有助于病人血糖保持稳定。应根据病情选择抗甲状腺药物、手术或碘-131（131I）治疗。抗甲状腺药物治疗的优点是疗效肯定、相对安全，缺点是疗程长、易复发、病人依从性差。
与单纯性甲亢相比，对糖尿病合并甲亢患者，抗甲状腺药物的用量更大，疗程更长（1～2倍），用药期间要注意经常监测肝功、血象和甲功等。
131I 治疗甲亢，治疗过程简便，见效快（一般3～4个月甲状腺功能即可恢复正常），治愈率高，对那些服用抗甲状腺药物后出现明显肝功异常、白细胞减少以及药物过敏的甲亢患者，不失为一个很好的选择，其缺点是远期甲状腺功能减退的发生率较高。
对症状较重、甲状腺肿大较明显的成人甲亢，可采取手术治疗，但这种病人手术风险相对较大，甚至可能诱发甲亢危象。
普萘洛尔作为辅助用药在甲亢治疗中普遍使用，但它可掩盖糖尿病患者的低血糖症状，应尽量避免使用。
总结
总之，糖尿病与甲亢两者并存的情况并不少见，尤其是中年女性患者。临床上，当一个糖尿病人血糖不明原因失控或者其症状难以完全用糖尿病来解释时，应当注意排除是否同时合并甲亢。
作者：王建华
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