围术期过敏反应的两大焦点问题：『肾上腺素』怎么用？激素到底用不用？

『围手术期过敏反应』是一种潜在的灾难事件，需要立即用肾上腺素和静脉输液治疗，但这种治疗并不总是很及时或者适当。

很少有研究专门讨论『肾上腺素』在围手术期过敏反应治疗中的应用，而且缺乏肾上腺素给药时间、剂量和途径的详细数据。

近期日本学者Suigiyama和他的同事们共同完成了日本围术期过敏反应流行病学研究（JESPA）。

首先调查了诊断过敏反应所需的时间和从诊断到第一次给肾上腺素的时间，结果提示：从症状出现到临床诊断为过敏反应的中位时间为10.5分钟，从临床诊断为过敏反应到肾上腺素给药的中位时间为7分钟，也就是从症状出现到肾上腺素给药约17.5分钟，在紧急处理的危机时刻，这一段时间显得有点长。

而在致死性过敏反应相关的研究中发现，药源性过敏反应发生呼吸或心脏骤停的中位时间仅为5分钟，因此肾上腺素治疗的延误会对患者产生不良影响甚至影响最后生存状况。

为什么肾上腺素被延误？

其中一种原因是麻醉医生必须进行广泛的鉴别诊断，也就是在处理不稳定病人的同时，还要紧迫地进行信息筛选处理。如：大多数患者表现为低血压，皮肤症状在过敏反应中更经典但出现相对较晚，并要排除其他非过敏性原因。

另一种解释是医生们缺乏过敏反应管理体系而不愿使用肾上腺素，也包括不熟悉静脉注射肾上腺素的滴定剂量，曾有3.5和2.5 mg肾上腺素注射过量引起的死亡病例。

因此对疑似围手术期过敏反应的诊断和及时正确治疗进行培训仍然至关重要。

肾上腺素给药途径

围手术期以外的过敏反应治疗指南特别推荐肌内给药，这是因为手术室外的病人可能没有静脉注射通路，也没有生命体征监测，并且是缺乏静脉注射肾上腺素经验的人员给药，在这种情况下肌肉注射更加安全。

但是对于有麻醉医生直接监护并且有静脉通路的患者，『静脉注射』途径更安全，更合适。毕竟肌注作用时间不可预测，麻醉医生难以确定是否需要再次注射肾上腺素，或者只是需要更多的时间等待初始剂量起作用。

除此之外，肌肉注射需要更大的剂量—通常是300-500µg，而静脉注射只需20-50µg。更快速的起效、更低的肾上腺素剂量需求，应该推荐静脉注射成为围手术期过敏反应的一线方法。

用不用抗组胺药和类固醇？

丹麦的一项研究表明，17%的围手术期过敏反应（反应等级为Ⅲ级或更高）患者在给肾上腺素之前接受静脉注射抗组胺药和类固醇。虽然这些药物可以有效预防一些较长时间的过敏反应症状，如瘙痒或肿胀，但在围术期过敏反应的即时管理中没有太大作用。

为了进一步强调肾上腺素是一线治疗，最近的指南已经从过敏反应治疗方案中减少或删除了抗组胺药和类固醇。

目前很少对麻醉医生进行围术期过敏反应管理方面的培训，或告知他们应遵循哪些指南，而且现有指南中提出的建议也存在较大差异。

由于对过敏反应的研究有不可预测性、低发病率和反应严重的缺点，指南参考的证据质量通常很差，并且严重依赖专家意见。

在JESPA的研究中，30%的患者在不使用肾上腺素的情况下完全康复，但这只是在没有任何显著心血管损害的患者中，也包括可能被误诊为过敏反应的患者。

而且不应该认为只有在非常严重的情况下才需要肾上腺素，当过敏反应涉及明显的心血管损害时，单纯的血管活性药物是不够的，低剂量开始滴定的肾上腺素静脉注射依然是最推荐的方法。

参考文献

[1] Sugiyama Y, Takazawa T, Watanabe N, et al. The Japanese Epidemiologic Study for Perioperative Anaphylaxis, a prospective nationwide study: clinical signs, severity, and therapeutic agents. Br J Anaesth. 2023;131(1):170-177.

[2] Savic L, Volcheck GW, Garvey LH. Treatment of perioperative anaphylaxis: room for improvement?. Br J Anaesth. 2023;131(1):17-19.