问诊分析：肺癌术后如惊弓之鸟，我们如何来面对随访中发现的微小实性结节？

前言：恶性肿瘤手术后的随访，许多患者都是如惊弓之鸟，一有肿瘤指标稍高于正常，或一有检出微小结节就在担心是不是肿瘤转移，总是怕突然成晚期，活不久了！但医生考虑是否为肿瘤转移，则应该结合术前影像、术后病理结果、随访的小结节有无进展增多以及肿瘤指标的动态观察并结合影像表现来综合评估。任何过于“重视”或太过“忽视”都是不妥当的。但临床上也需要医生更有倾向性的判断与考虑，而不是将是否考虑转移既不肯定，也不否定，亦不表态倾向性，让患者自己猜，这样患者会更加焦虑与不安。今天分享的这位结友是什么情况呢？

病史信息：

基本信息： 

男性， 67岁。

主诉：

肺癌术后1年余。

现病史：

缘于1年余前2022年11月体检胸部CT平扫发现左肺两个结节，大者位于左肺下叶背段胸膜下，CT值:约-551HU，边界不清密度不均，大的27.2mmx14.3mm大小。后增强CT显示左肺下叶见软组织密度影，大小约3.4cmx2.4cm，双肺另见实性小结节影，大者位于左肺下叶，直径约0.7cm。2022年11月手术切除（肺叶切除），病理显示(左肺下叶肿物)浸润性腺癌，中分化(腺泡状约70%，贴壁状约15%，乳头状约15%)，体积2.5cmx1.5cmx1.2cm，累及肺膜，累及细支气管，未见明确脉管内癌栓及神经侵犯，分期1B期。PD-L1小于1%，基因检测egfr l858r突变。因疫情原因，自2023年2月开始术后化疗，因不耐受只进行了3个周期（原计划4个周期），后于2023年5月开始奥西替尼辅助治疗，并定期复查。前几期复查，CT报告显示变化不大，肿瘤指标基本正常（2023年12月复查，scc略升高，2.51μg/L），最新一期复查发现左肺微小结节增多，同时非小细胞肺癌相关抗原 CY211指标升高，为5.92 ng/mL。另外，查到一份五年前的ct报告单，当时已提及左下肺阴影但结论是考虑炎性，也没有标注大小，另提及左下肺实性结节大小0.5cm，与术前增强ct比较，左下肺阴影应是主病灶，另外的小结节有所增大。但术后的病理报告没有提到这个结节的性质，按分期看应是把这个结节作为良性考虑了， 但对这个的性质我仍有一些疑虑。结合最新的复查，心中忐忑不安。想请专家看看原先左下肺实性结节以及双肺微、小结节的性质，术前就存在的微、小结节有无变化，新增的结节是不是复发转移？

希望获得的帮助：

想请专家看看原先左下肺实性结节以及双肺微、小结节的性质，术前就存在的微、小结节有无变化，新增的结节是不是复发转移？

影像展示与分析：

先看2024年4月的影像：

病灶1：右上叶胸膜下实性结节，边缘平直，缺乏膨胀性，轮廓较清，密度较高。没有胸膜牵拉影响，考虑良性的可能性大。

病灶2：左上叶胸膜下实性结节，偏长条，贴着胸膜却无牵拉影响。

病灶3：右上叶实性小结节，边缘光滑，密度过高。

病灶4与病灶5：右上叶胸膜下结节，缺乏膨胀感，密度较高。

病灶6：左上叶非圆形或类圆形病灶，密度过高，更像纤维增生性病灶。

病灶7：左肺胸膜下密度过高结节，缺乏膨胀性。

病灶8：右下叶贴着胸膜，宽的基底面与胸膜接触，没有膨胀感。

病灶9：左下实性结节，密度高，似有微小血管与邻近的血管相关联。

病灶10：左下叶近膈面该区域觉得不清爽，结节显散，也无膨胀性，感觉更像慢性炎或增殖灶。

再看2023年12月的影像：

选取部分当时较为明显的异常之处。

我的意见：

两肺多发微小结节，均是实性的，没有膨胀性，靠近胸膜下为主，红色箭头的似乎新增，红色框起来的区域，结节密度较之前有增高。对比两次的影像截图，我的感觉这些东西都不像恶性的，而更像慢性炎性的结节或纤维增生结节。但要百分之百定何种性质，影像是做不到的，又这么小，哪有什么特征可供分析。不过退一步讲，真若这些结节会的转移，那也是血行转移，是晚期了，先随访，等4个月、6个月或更长时间，病灶随访持续进展再明确再来处理与现在处理结果并没什么区别，反正也是全身性治疗。当然结合手术病理结果来说，这些病灶考虑转移我认为几乎不可能的。放平心态，按原先频繁随访就可以。意见供参考！

感悟：

恶性肿瘤术后检查发现的肺微小结节，不要说仅凭影像，即使查了PET-CT结合代谢方面的评估，也是很难确定到底是不是转移。此例患者分期1B期，又没有高危亚型，淋巴结全部阴性。术后又是靶向治疗又是化疗，已经非常非常积极了，我们暂且不管是否都必要，治疗过程中还检出新的实性结节，如果真的是转移，那得恶性程度多高呀！况且影像上也不像恶性的转移灶。转移瘤一般应该是圆形或类圆形，并随访会增大才符合。而此类过小，又长条或三角形，缺乏膨胀感的微结节，并不能首先考虑转移。如果我们医生能给出更具倾向性的意见，则会减少患者的焦虑与不安。