杨树森：直接PCI中血栓抽吸新进展及在指南中的地位
2014-04-24 哈尔滨医科大学附属第一医院 MedSci原创
直接PCI被公认是STEMI治疗的I类适应证。近年来随着冠状动脉支架和围手术期新强效抗栓药物的应用，PCI治疗的即刻成功率和术后长期疗效进一步提高。然而当冠状动脉内血栓负荷较重时，在介入治疗中血栓易脱落导致微栓塞，引起“无血流”或“慢血流”，与心肌充分复流的患者相比，无复流患者在心肌梗死后更多发生充血性心力衰竭、恶性心律失常和心脏性猝死，在梗死恢复期更多表现为进行性心功能下降。目前认为无复流发生的
直接PCI被公认是STEMI治疗的I类适应证。近年来随着冠状动脉支架和围手术期新强效抗栓药物的应用，PCI治疗的即刻成功率和术后长期疗效进一步提高。然而当冠状动脉内血栓负荷较重时，在介入治疗中血栓易脱落导致微栓塞，引起“无血流”或“慢血流”，与心肌充分复流的患者相比，无复流患者在心肌梗死后更多发生充血性心力衰竭、恶性心律失常和心脏性猝死，在梗死恢复期更多表现为进行性心功能下降。
目前认为无复流发生的可能机制中以微血管功能受损最为主要。成功PCI后，斑块碎片所致的微栓塞、强烈的炎症反应状态、斑块负荷过重或斑块不稳定等都可导致微小的心肌坏死，发生无复流。如何预防远端血栓栓塞，积极预防无复流的发生是提高直接PCI成功率的关键。
多个研究都显示手动的血栓抽吸能显著改善心肌灌注，减少无复流和慢血流发生率，但血栓抽吸降低死亡率和临床终点的结果主要来自于2008年EuroPCR会议发表的TAPAS研究。TAPAS研究结果显示与单纯PCI组相比，血栓抽吸联合PCI组术后心肌染色分级3级率和完全ST段回落率明显增加，而30天死亡率显著降低；随访1年，血栓抽吸联合PCI组全因死亡率、心源性死亡率以及非致命性心肌梗死发生率明显低于单纯PCI组。
近年来血栓去除装置尤其是血栓抽吸导管的应用显著降低了病变血管血栓负荷，改善了心肌灌注，降低无复流发生率，成为血栓性病变介入治疗的利器。但同时我们也看到血栓抽吸导管应用还存在一些困惑，主要包括AMI血栓抽吸是选择性应用还是常规性应用，血栓抽吸的时机，是否有特定人群可从血栓抽吸中最大程度获益，血栓抽吸改善血流和心肌灌注的好处是否真的能转化为临床获益，本文参考血栓抽吸导管的最新研究进展和笔者个人经验就上述问题进行阐述。
1 血栓抽吸的应用价值
冠脉内致血栓性物质能促发凝血、炎症、血管收缩等，在直接PCI时可应用抽吸导管或其他机械性方法清除IRA内残余的血栓。应用抽吸导管清除血栓具有明显的优势：该方法操作简单易行，在导丝通过病变后1-2min内即刻完成初次抽吸；其次，经导管血栓抽吸后把病变显影更清晰，有利于下一步操作。
1 血栓抽吸的应用价值
冠脉内致血栓性物质能促发凝血、炎症、血管收缩等，在直接PCI时可应用抽吸导管或其他机械性方法清除IRA内残余的血栓。应用抽吸导管清除血栓具有明显的优势：该方法操作简单易行，在导丝通过病变后1-2min内即刻完成初次抽吸；其次，经导管血栓抽吸后把病变显影更清晰，有利于下一步操作。
多个研究都显示手动的血栓抽吸能显著改善心肌灌注，减少无复流和慢血流发生率，但血栓抽吸降低死亡率和临床终点的结果主要来自于2008年EuroPCR会议发表的TAPAS研究。TAPAS研究结果显示与单纯PCI组相比，血栓抽吸联合PCI组术后心肌染色分级3级率和完全ST段回落率明显增加，而30天死亡率显著降低；随访1年，血栓抽吸联合PCI组全因死亡率、心源性死亡率以及非致命性心肌梗死发生率明显低于单纯PCI组。
值得指出的是TAPAS 研究是一个单中心研究，对一个新器械而言单中心研究的结果更容易得到多支持新器械的结果，这和研究中心术者操作经验有关；另外研究设计中常规PCI组必须要进行球囊预扩张，而血栓抽吸组预扩张比例明显降低。之后陆续的一些随机试验结果各异，多数研究都显示了改善冠脉血流和心肌灌注的好处，但并未能重复出TAPAS 研究降低死亡率的获益。
近期报道的针对于STEMI的多中心、前瞻性、随机对照开放性研究-TASTE，研究发现与单纯PCI组相比，导管血栓抽吸后PCI组30d死亡率并不降低（2.8％对3.0％，P=0.63），但心肌梗死再入院率（0.5％对0.9％，P=0.09）和支架血栓形成发生率（0.2％对0.5％，P=0.06）降低了约50％，根据PCI前IRA内血栓负荷状态和冠脉血流分级作亚组分析的结果与总体结果一致。因此，急性STEMI患者直接PCI时常规行导管血栓抽吸并不降低死亡率。
TASTE研究结果的公布印发了关于直接PCI时血栓抽吸导管临床应用价值的新一轮争议。然而TASTE研究的局限性我们不容忽视，TASTE研究为基于开放、注册研究的设计；缺乏对入选患者的仔细资料监测和相关事件的正确判断，也没有手机直接PCI后即可TIMI血流的情况、ST段抬高综合的恢复程度以及心肌梗死大小的资料。入选高危患者（如心源性休克）患者较少。研究结果仅限于30天的事件发生率，而血栓抽吸导管通过拯救心肌和改善左室重构带来的临床益处可能需要更长的时间才能体现，如TAPAS研究在一年后才观察到死亡率显著降低。Byrne和Kastrati指出TASTE提供的数据提示在早期临床试验当中血栓抽吸有利于死亡率降低，这可能是一项偶然发现。在12个月内的随访结果的最新分析是必不可少的。仍有些血栓抽吸的支持者继续开展这一技术，没有考虑安全问题。他们也可能受心肌梗死复发后住院率的降低以及支架内血栓形成率降低的影响。
所以，为更好的明确血栓抽吸是否能改善患者终点事件，尚需要更多大型多中心临床研究证实。
2 血栓抽吸：常规应用还是选择性应用
随着以TAPAS为代表的多个研究结果的发布，在欧洲和美国的各大指南中血栓抽吸导管在AMI直接PCI的推荐级别上升为Ⅱa级，证据级别为B级证据，而且血栓抽吸导管价格便宜、操作简单、应用方便，但血栓抽吸是否应该在所有AMI直接PCI中常规应用尚存在一些争议。
有学者认为血栓抽吸导管应仅限于血栓积分或血栓负荷较高的患者。一般而言血栓积分规定如下：0分，无血栓；1分，模糊的血栓影；2分，确定的血栓影像，长度小于血管内径的1/2；3分，确定的血栓，长度为1/2到2倍血管内径之间；4分，确定的血栓长度大于2倍血管内径。冠脉造影显示冠脉闭塞相关血管有下列特征之一即提示为高血栓负荷：①大于参照血管内径三倍以上的长条形血栓； ②闭塞近端存在漂浮的血栓； ③闭塞近端有>5mm长的条形血栓； ④闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞； ⑤冠脉闭塞相关血管的参照管腔内径>4.0mm； ⑥闭塞远端造影剂滞留等。血栓积分2分或以上以及高血栓负荷状态均应予以血栓抽吸。
最近荷兰的一个单中心研究结果显示常规抽吸显著降低1年死亡率，同期来自韩国的一个数据库资料结果显示常规抽吸尽管没有带来死亡率的获益，但抽吸显著改善患者术后心脏功能和心衰住院，同时在前降支为罪犯血管的亚组中也得出了支持常规抽吸的结论。值得注意的是所有支持常规抽吸的数据几乎均来自单中心研究，这和TAPAS结果一样，也再次印证术者或研究单位的经验和研究结果密切相关。
总的来说有肯定血栓或血栓负荷较高的病变血栓抽吸是必须的，目前也缺乏是否有特定亚组可以从血栓抽吸中获益的研究。大多数介入医生在对急性STEMI患者行直接PCI时，均采用血栓抽吸导管，事实证明，在许多情况下导管抽吸技术可以清楚较多的血栓。更为可喜的是，导管血栓抽吸本身不显著增加并发症，并且对于即刻冠脉血流改善和IRA血栓负荷的减低具有显著改善效果。某些临床试验也提示，经导管血栓抽吸后再行直接PCI能有效改善患者的左室功能和临床愈后。但是，在对STEMI患者行直接PCI前应对IRA阻塞程度、血流情况和血栓负荷做风险评估。当IRA粗大、完全阻塞或血管内存在较大血栓负荷时，导管血栓抽吸的效果显著。相反，当IRA细小、次全闭塞和无明显血栓时，则无必要行导管血栓抽吸，可以直接行支架植入术。
3 血栓抽吸导管的使用技巧
最近荷兰的一个单中心研究结果显示常规抽吸显著降低1年死亡率，同期来自韩国的一个数据库资料结果显示常规抽吸尽管没有带来死亡率的获益，但抽吸显著改善患者术后心脏功能和心衰住院，同时在前降支为罪犯血管的亚组中也得出了支持常规抽吸的结论。值得注意的是所有支持常规抽吸的数据几乎均来自单中心研究，这和TAPAS结果一样，也再次印证术者或研究单位的经验和研究结果密切相关。
总的来说有肯定血栓或血栓负荷较高的病变血栓抽吸是必须的，目前也缺乏是否有特定亚组可以从血栓抽吸中获益的研究。大多数介入医生在对急性STEMI患者行直接PCI时，均采用血栓抽吸导管，事实证明，在许多情况下导管抽吸技术可以清楚较多的血栓。更为可喜的是，导管血栓抽吸本身不显著增加并发症，并且对于即刻冠脉血流改善和IRA血栓负荷的减低具有显著改善效果。某些临床试验也提示，经导管血栓抽吸后再行直接PCI能有效改善患者的左室功能和临床愈后。但是，在对STEMI患者行直接PCI前应对IRA阻塞程度、血流情况和血栓负荷做风险评估。当IRA粗大、完全阻塞或血管内存在较大血栓负荷时，导管血栓抽吸的效果显著。相反，当IRA细小、次全闭塞和无明显血栓时，则无必要行导管血栓抽吸，可以直接行支架植入术。
3 血栓抽吸导管的使用技巧
以前研究也反复强调了术者操作经验对最终结果的影响，可见规范的血栓抽吸至关重要。目前血栓抽吸导管在我们中心作为AMI 直接PCI 的“常规武器”使用，积累了一些应用的经验。
首先要为血栓抽吸导管的应用创造条件，要选择支撑力强的指引导管，尤其是目前多数AMI 直接PCI 也在采用桡动脉途径，指引导管的支撑力至关重要；个别情况下病变较重，指引导管难以通过，也可先用小球囊低压扩张，然后在尝试血栓抽吸，用通俗一点的话来描述就是：有条件的病变一定要先抽吸，没有条件创造必要的条件也要尝试血栓抽吸。其次为减少因导管操作本身引起的远端血栓性栓塞和无复流并发症，在操作抽吸导管时需轻柔并保持持续负压抽吸，必要时可多次抽吸，即抽吸充分，导管血栓抽吸时，联合冠脉内用药（尤其是血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂）有望进一步改善STEMI直接PCI的疗效，使得心肌得以充分的再灌注后再重复造影决定下一步措施。
首先要为血栓抽吸导管的应用创造条件，要选择支撑力强的指引导管，尤其是目前多数AMI 直接PCI 也在采用桡动脉途径，指引导管的支撑力至关重要；个别情况下病变较重，指引导管难以通过，也可先用小球囊低压扩张，然后在尝试血栓抽吸，用通俗一点的话来描述就是：有条件的病变一定要先抽吸，没有条件创造必要的条件也要尝试血栓抽吸。其次为减少因导管操作本身引起的远端血栓性栓塞和无复流并发症，在操作抽吸导管时需轻柔并保持持续负压抽吸，必要时可多次抽吸，即抽吸充分，导管血栓抽吸时，联合冠脉内用药（尤其是血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂）有望进一步改善STEMI直接PCI的疗效，使得心肌得以充分的再灌注后再重复造影决定下一步措施。
INFUSE-AMI试验结果证实，冠脉内注射血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以有效降低心肌梗死面积大小。最后多数病变完成抽吸后完全不需要球囊预扩张，最好是采用直接支架植入，某些病例血栓抽吸后如果血流恢复TIMI 3级且残余狭窄不是特别严重，可暂不考虑支架植入。
总之，尽管在死亡率的获益还需要更多数据支持，目前的研究已经明确了血栓抽吸导管在AMI直接PCI中的地位。同时血栓抽吸导管价格便宜、操作简单，应该作为常规措施应用。尽管STEMI直接PCI联合导管血栓抽吸的远期临床疗效尚有待大规模随机试验TOTAL证实，但就目前情况而言，直接PCI时导管血栓抽吸仍是拯救STEMI患者的有用
总之，尽管在死亡率的获益还需要更多数据支持，目前的研究已经明确了血栓抽吸导管在AMI直接PCI中的地位。同时血栓抽吸导管价格便宜、操作简单，应该作为常规措施应用。尽管STEMI直接PCI联合导管血栓抽吸的远期临床疗效尚有待大规模随机试验TOTAL证实，但就目前情况而言，直接PCI时导管血栓抽吸仍是拯救STEMI患者的有用
作者：哈尔滨医科大学附属第一医院
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