老牌杂志BMJ开呛指南必要性,多囊卵巢综合症是否过度诊断？

近日，BMJ发文公开质疑《2018多囊卵巢综合征评估和管理的国际循证指南》（International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome 2018），简称《指南》。

2018多囊卵巢综合征(PCOS)评估和管理的国际循证指南

此前的1990年美国国立卫生研究院对多囊卵巢综合征（PCOS）的定义要求：(a)少排卵/无排卵(如月经周期不规律)和(b)雄性激素过多的迹象(如毛发生长过多、痤疮或雄性激素过多)。

2003年的鹿特丹定义增加了第三条标准--(c) 超声检查中的多囊卵巢(卵巢增大，有很多小卵泡)，但只要求三个标准中的任何两个符合定义。这就引入了四个类别或亚型，现在属于PCOS标签的范围（即a+b、b+c、a+c和a+b+c），极大地提高了患病率。

2018年《指南》旨在标准化诊断和改善护理，更新《指南》时也纳入了鹿特丹定义诊断标准，不过进行了一些小的修改，超声标准被收紧，以反映现代影像技术的更高灵敏度。由于与正常卵巢生理重叠，也不再推荐青少年进行超声检查。虽然这些具体的变化降低了过度诊断的风险，但新认可的标准仍然抓住了许多症状少或轻的女性，并且《指南》中扩大了多毛症（毛发生长过多）的诊断范围，也引起了人们对过度诊断的担忧。

2003年鹿特丹修订的关于多囊卵巢综合征的诊断标准和长期健康风险的共识. DOI： 10.1016 / j.fertnstert.2003.10.004

PCOS与不孕症和代谢并发症的风险增加有关，包括胰岛素抵抗、肥胖、代谢综合征和2型糖尿病。然而，对所有被诊断的女性来说，潜在的后果并不一样。

2016年美国佐治亚医学院医学系团队[i]，以及2019年美国哥伦比亚大学妇产科团队[ii]分别发表的横断面研究一致表明，非高雄激素亚型（满足标准a+c）的不良代谢并发症的风险增加与高雄激素亚型（a+b、b+c、a+b+c）的风险增加并不相同，这表明不同的临床过程。此外，2020年宾夕法尼亚大学妇产科J Jansen教授发表的相关研究显示，亚型的诊断标准与下丘脑性闭经（压力、过度运动或饮食不足引发的月经缺失）重叠，导致女性被误诊为PCOS，而没有得到针对其实际病情的护理[iii]。

鉴于许多研究对于《指南》的实践分析，BMJ本次的发文剑指过度诊断痛处，文中质问“鉴于有证据表明不同亚型之间存在不同的代谢风险特征，且可能出现过度诊断，为什么最近的指南认可了更广泛的鹿特丹标准？没有理由。可能是出于良好的意愿--确保没有人错过潜在的有益护理（例如，关于生育的咨询）。“

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在BMJ公开发文中直称，找不到承认的证据表明，非高雄激素亚型具有较低的风险代谢特征。这导致女性认为她们未来患病的可能性高于实际情况，造成不必要的困扰和担忧，并可能影响保险费。此外，有限的证据发现，所有亚型的患病率在25岁后迅速下降，这表明PCOS的症状对一些年轻女性来说可能是短暂的，随着时间的推移会自发缓解。

文中对于PCOS的过度诊断所带来的危害也进行列述。指出，及时诊断PCOS的好处已被充分描述（例如，经验的验证和症状的解释）。然而，现在的研究强调了一些意外的危害，如改变自我认知和对未来健康的长期担忧。

诊断结果对患者情绪影响持久，患者对不孕不育、癌症和糖尿病的担忧，认为自己不那么健康，尽管经历的症状很少，对其心理健康产生了负面影响。与许多疾病的严重程度一样，网上的信息、媒体报道和支持团体都倾向于关注严重的一端。因此，处于轻度的女性担心自己的病情会恶化，从而威胁到她们对健康和生育能力的看法。

在另一项J Jansen教授的定性研究表明，对不孕不育的恐惧会导致不良的心理和行为后果，包括焦虑、抑郁、降低自我价值、改变生活和教育目标、冒险采取避孕措施和意外怀孕。在定量研究中也发现了避孕药具使用的减少[iv]。

事实上，在临床上，很多人认为，诊断能使他们尽早参与促进健康的行为，以防止不孕不育、体重增加和相关的代谢后果。然而，在各种条件下的多项试验表明，披露风险状态或诊断并不能改善健康相关行为[v]。同样，在PCOS中，有纵向分析发现，新诊断为PCOS的年轻女性并没有增加她们的体力活动或增加她们的蔬菜摄入量。这表明，诊断在激励健康生活方式改变方面的假设益处被高估了[vi]。

BMJ指出，诊断应该改善以患者为中心的结果，而不仅仅是将更多的个体归类并贴上不正常的标签。为了实现这一目标，疾病定义必须基于证据，定义改变的后果应该被彻底考虑，潜在的危害必须被严格评估。将亚型分层为不同的病症，可能会减少试图将这种异质性病症包含在一个诊断标签中的危害。

最后，鉴于诊断PCOS后牵涉到终身监测，并引起长期的担忧等问题，BMJ建议今后对标准和指南进行更新，以考虑潜在的危害，并将其与潜在的益处相平衡，对症状轻微、不良后果风险较低的妇女不必诊断PCOS。

参考文献：

[i] Criteria, prevalence, and phenotypes of polycystic ovary syndrome. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.05.003.

[ii] Characterization of metabolic changes in the phenotypes of women with polycystic ovary syndrome in a large Mediterranean population from Sicily. doi: 10.1111/cen.14063.

[iii] Clinicians' perspectives on diagnosing polycystic ovary syndrome in Australia: a qualitative study. doi: 10.1093/humrep/deaa005.

[iv] The benefits and harms of receiving a polycystic ovary syndrome diagnosis: a qualitative study of women’s experiences. Doi：10.1093/hropen/hoz026

[v] Can Communicating Personalised Disease Risk Promote Healthy Behaviour Change? A Systematic Review of Systematic Reviews. DOI: 10.1007/s12160-017-9895-z

[vi] Impact of a diagnosis of polycystic ovary syndrome on diet, physical activity and contraceptive use in young women: findings from the Australian Longitudinal Study of Women's Health. doi: 10.1093/humrep/dez274.